J.F. Rousselot
Clinique Vétérinaire de Saint Quentin-en-Yvelines
42 route de Chartres
78190 Trappes
Francia

Los fármacos para el tratamiento de las arritmias cardíacas son, casi todos activos pero peligrosos. Existen grandes diferencias en cuanto a su utilización entre el hombre y el perro, así como entre el perro y el gato. Antes de prescribirlos, el veterinario deberá juzgar la oportunidad del tratamiento, escoger una molécula y preveer el desarrollo del tratamiento.

Oportunidad del tratamiento.

Diagnóstico del problema arrítmico.

Antes de escoger un tratamiento, es necesario formular un diagnóstico de la arritmia (Fig. 1).
El diagnóstico más preciso del problema, no modifica la terapéutica.

Impacto en la circulación.

Las arritmias son, en un principio, una disminución del tiempo de llenado diastólico (taquiarritmia), o una disminución del número de sístoles (bradiarritmias). Si el descenso de la capacidad cardíaca provocado por estas modificaciones no se compensa, aparece una insuficiencia circulatoria (Fig. 2, Tabla I).

Diagnóstico de la afección responsable de la arritmia.

Las arritmias pueden ser consecuencia de infecciones cardíacas o extracardíacas (Fig. 3).

Evaluación del estado del animal.

A nivel cardíaco.

Debe tenerse en cuenta, sobre todo:
- estado de la fibra miocárdica; un aumento o una disminución del espesor del miocardio sugiere la existencia de modificaciones importantes en la membrana de las fibras miocárdicas y por lo tanto perturbaciones en las corrientes transmembranosas;

- el inotropismo cardiaco (fuerza de la contracción cardiaca); frecuentemente dificil de evaluar; un inotropismo EFFONDRE (hallado, por ejemplo en la miocardiopatía dilatada), prohibe la utilización de un gran número de moléculas.

A nivel extracardíaco

Las arritmias que provocan una insuficiencia circulatoria perturban todas las funciones importantes del organismo. Es necesaria la exploración clínica y bioquímica de estas grandes funciones (sobre todo a nivel renal y hepático) antes de la prescripción de un tratamiento antiarritmico.

Medicamentos para las arritmias.

Antiarritmicos.

Definición y modo de acción.

Los antiarritmicos en sentido estricto son medicamentos con una acción directa sobre las propiedades electrofisiológicas de las células cardiacas.

La despolarización y la repolarización cardíacas se acompañan de movimientos iónicos transmembranosos activos y pasivos como puede verse en la Fig. 4.

Las arritmias y sobre todo los problemas de la formación del influjo son consecutivos a midificaciones importantes de las corrientes transmembranosas de la célula miocárdica.

La acción de un antiarritmico (aaR) consiste en restaurar las corrientes transmembranosas y por lo tanto permitir una reducción de la arritmia.

Clasificación.

Vaughan-Williams presentó una clasificación fundada en las modificaciones electrofisiológicas de la célula cardíaca sometida a la acción de un AaR (Tabla II).

Grupo I.
Estas sustancias tienen en común la propiedad de bloquear la corriente inicial sódica. Se distinguen por sus efectos sobre el potencial de acción y la duración del periodo refractario efectivo:
- grupo IA: acortamiento de la duración del potencial de acción y del periodo refractario efectivo.
- grupo IB: acortamiento de la duración del potencial de acción y del periodo refractario efectivo pero en una proporción menor.
- grupo IC: la duración del potencial de acción no se modifica practicamente, el periodo refractario efectivo se alarga.

Grupo II
Los betabloqueantes son antagonistas de las catecolaminas y de sus consecuencias aritmícas.
Su principal acción es deprimir la conductividad calcio-sódica de la fase 2. Disminuyen igualmente la entrada de sodio de la fase 0 y el retorno del potasio en la célula en el transcurso de la fase 4.

Grupo III
Estos medicamentos inhiben la salida del potasio de la célula, principalmente en el transcurso de la tercera fase y prolonga la duración del potencial de acción.

Grupo IV
Los inhibidores cálcicos disminuyen la entrada del calcio durante la segunda fase y acortan la duración del potencial de acción.
La digoxina "olvidada" en la clasificación de Vaughan-Williams, presenta un gran interés en medicina veterinaria. Inhibe la bomba Na+K+ATPasa, permitiendo el retorno activo del potasio a la célula y la salida del sodio durante la fase 4 (repolarización). Enlentece la conducción nodal y disminuye el automatismo sinusal.
Vaughan-Williams consiguió clasificar medicamentos muy diferentes química y farmacológicamente.
La elección de un AaR no puede realizarse, en este estadio, por dos razones:
- cuando se produce una arritmia, las perturbaciones iónicas transmembranosas son generalmente desconocidas (ningún medio semiológico corriente puede apreciarlas);
- como podría suponerse, a partir de esta clasificación, las AaR no actúan selectivamente sobre una corriente iónica, tienen una acción principal sobre una de ellas pero también acciones secundarias sobre las otras.
Sin embargo, gracias a su acción común principal sobre una de las corrientes que entran o salen de la célula cardíaca en el curso de los fenómenos de despolarización-repolarización, cada clase de AaR tiene un efecto beneficioso más marcado sobre la hiperexcitabilidad de uno u otro de los dos estadios del corazón (Fig.5).

Presentación de los principales medicamentos.

Se estudian sobre todo las moléculas más eficaces actualmente (la evolución en este terreno es muy rápida).

La farmacocinética en el perro y sobre todo en el gato está aún muy incompleta. Los medicamentos retenidos son la digoxina, la lidocaina, la mexiletina y la aprindina, los betabloqueantes, la amiodarona, el verapamilo y el diltiazem.

Revisaremos sucesivamente las propiedades, modo de acción, farmacocinética, efectos secundarios, presentación (con la posología y vía de administración), las indicaciones, las contraindicaciones y las asociaciones posibles de cada uno de los medicamentos.

Digoxina.
heterósido cardiotónico de utilización antigua y extendida, la digoxina es el medicamento más empleado en cardiología veterinaria.

Propiedades.
La digoxina enlentece el ritmo cardíaco (efecto cronotropo-) y la velocidad de conducción del influjo nervioso intracardíaco (efecto dromotropo-); aumenta la excitabilidad del miocardio (efecto batmotropo +, ventricular sobre todo), refuerza la contractilidad (efecto inotropo+) y el tono del músculo cardíaco (efecto tonotropo+).

Propiedades de la digoxina

• Cronotropo -
• Dromotropo -
• Batmotropo +
• Tonotropo +
• Inotropo +

Modo de acción
La digoxina es una molécula vagomimética. Por su acción sobre el centro bulbar y su poder anticolinesterásico, estimula el nervio vago que enlentece la conducción nodal y disminuye el automatismo sinusal. La digoxina alarga la fase 4 del potencial de acción: inhibe la bomba Na+K+ATpasa y enlentece la salida del sodio de la célula cardíaca durante la fase 4 del potencial de acción.

Farmacocinética

• Absorción intestinal: 60%
• Primer pasado hépatico: nulo
• Relación con las proteínas plasmáticas: 27%
• Tiempo de vida media: de 23 a 39 horas (numerosas variaciones individuales)
• Estado de equilibrio conseguido en 5 a 6 días.
• Digoxinemia eficac: de 1.5 a 2 ng/ml (toxicidad a partir de 2,5 ng/ml)
• Excreción principalmente urinaria (disminuir la dosis de la digoxina en el insuficiente renal)
• No hay correlación, como en el hombre, entre la digoxinemia y la urea sanguinea.
• Fijación a los músculos esqueléticos: cuando el animal adelgaza, la digoxina aumenta en la sangre (disminuir la dosis).
• Poco soluble en los lípidos: sustraer el peso de la grasa para calcular la dosis a administrar en los perros obesos.
• La célula miocárdica lesionada tiene una sensibilidad mayor a la digoxina: disminuir la dosis en este caso.

Efectos secundarios.

Problemas digestivos
Anorexia, vómitos y diarreas aparecen en general al inicio del tratamiento y ceden al cabo de 5 o 6 días. Se puede instaurar una terapia antihemética o antiespasmódica. Si los problemas persisten, es necesario pedir una digoxinemia para corregir la dosis o decidir el cese del tratamiento.

Problemas cardiacos.
La digoxina, por su efecto batmotropo, puede estar en el origen de problemas por hiperexcitabilidad. Se pueden encontrar muchos problemas, pero los más frecuentes son las arritmias ventriculares (extrasístoles ventriculares aisladas, gemelas o trillizas).

Por su efecto dromotropo negativo, la digoxina puede ser responsable de diversos problemas de la conducta y, en particular, de bloqueos auriculo-ventriculares. La digoxina deforma el segmento ST: es la tradicional cúpula dogoxínica que se puede observar en el electrocardiograma. Esta cúpula es poco frecuente.

La aparición de estos problemas obliga a disminuir o cesar completamente el tratamiento.

La lidocaína puede utilizarse para corregir un problema ventricular eventual. En caso de sobredosificación, debe vigilarse el potasio: aportar potasio si el K+ es inferior a 4 mg/l.

Presentación, dosis y vía de administración

La dogoxina se utiliza en comprimidos: digoxina r, comprimidos de 0,25 mg; la Coragoxina r (comprimidos de 0,125 mg) ya no se comercializa.

La solución oral, aunque muy bien absorbida por el intestino, es mal tolerada debido a su excipiente alcólico.

La via intravenosa no presenta interés para el tratamiento antiarrítimico.

La digitalización rápida se ha abandonado. La posologìa clásica es de 0,017 mg/kg/día en dos tomas. La tasa plasmática eficaz es de 1,5 a 2 mg/ml (muestra de sangre a tomar sobre heparina-litio). La digoxinemia (dosificación poco cara) se realiza en dos casos al menos: la ineficacia de la dosis de salida y la toxicidad del tratamiento.

Se puede parar bruscamente el tratamiento.

El gato, mas sensible a la digoxina, debe recibir una dosis inicial que no exceda los 0,015 mg/kg/día. La distribución del medicamente puede realizarse sólo cada dos días.

Indicaciones (en ritmología)

Se citarán todos los problemas supraventriculares, sean o no consecutivos a lesiones de la fbra miocárdica (con escepción del engrosamiento por miocardiopatía hipertrófica), es decir, taquicardia sinusal, extrasístole supraventricular, la taquicardia juncional y supraventricular, y finalmente la fibrilación auricular.

La eficacia del tratamiento debe controlarse cinco días después de su inicio.

Contraindicaciones

- Ectopias ventriculares graves (numerosas ESV, TV).
- Bloqueos de conducción (BSA, BAV)
- Problemas supraventriculares consecutivos a una miocarditis hipertrófica.

En caso de problemas digestivos, es preferible restaurar el equilibrio antes de iniciar la administración.

Asociaciones

Con otros antiarrítmicos Problema del ritmo

Asociaciones

Con otros antiarrítmicos la digoxina puede asociarse con:

- el verapamilo. Este medicamento aumenta la actividad de la digoxina; para evitar la toxicidad, dividir la dosis de digoxina en dos.
- el diltiazem, la asociación con la digoxina (dosis a dividir por dos) es bien tolerada y eficaz en problemas de ritmo supraventricular.
- la amiodarona. Por prudencia disminuir la dosis de digoxina, también.
- el propanodol potencia el efecto de la digoxina (riesgo de bloqueos).
Con el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Con otros medicamentos. Las interacciones medicamentosas con la digoxina son numerosos.
Por ejemplo, la actividad de la digoxina se potencia con el cloranfenicol y las tetraciclivas, mientras que la temilbulazona y los barbitúricos disminuyen su eficacia.

Lidocaina (clorhidrato de)

Propiedades de la lidocaina

• Cronotropo -
• Ionotropo -
• Batmotropo -
• Dromotropo 0

Modo de acción
La lidocaina disminuye la importancia de la corriente sódica inicial de la tasa 0, acortando la duración del potencial de acción. Disminuye la automaticidad esencial ventricular. Modifica poco la conducción cardíaca (al menos a dosis terapéuticas). Además es poco inotropo negativa.

Farmacocinética

• Liposoluble.
• Muy buena absorción intestinal.
• Primer pasado hepático muy importante. Se degrada en metabolitos tóxicos. Sólo se utiliza la vía venosa para disminuir el medicamento ya que evita el paso hepático.
• Relación con las moléculas plasmáticas: 45 a 70%.
• Tiempo de vida medio de 1 hora.
• Distribución rápida en el organismo.
• Excreción hepática importante y rápida.
• Administrar con prudencia a los animales con problemas hepáticos.
• Tasa plasmática eficaz: 2 a 4 mg/ml.
• Tonicidad a partir de 5 mg/ml.

Efectos secundarios

Problemas nerviosos centrales: agitación, temblores, nistagmo y convulsiones; la prevención eventual de estos problemas se realizó con diazepan (ValiumÒ) a la dosis de 0,5 mg/kg; también pueden aparecer somnolencia y coma.

Problemas cardíacos: a dosis elevadas, la depresión de la automaticidad y el enlentecimiento pueden provocar la aparición de bloqueos (sobretodo BAV). En las mismas condiciones, la lidocaina, por mecanismos aún mal conocidos, es responsable de taquicardia sinusal. La hipercalcemia favorece la toxicidad cardiaca de la lidocaina.

Contraindicaciones

- De orden cardíaco: bradycardia, BAV, BSA (grado alto) o lesión muy importante del miocardio.
- De orden extracardíaco: hipercaliemia o problemas hepáticos severos.

Mexiletina (clorhidrato de)

Propiedades

El clorhidato de mexiletina es una molécula muy parecida clínicamente a la lidocaina (ver recuadro): tiene, frente a esta última, la gran ventaja de ser activa por vía oral.

Propiedades de la mexiletina

• Inotropo - moderada
• Cronotropo -
• Batmotropo -
• Dromotropo - (sobre todo conducción infranodal)

Modo de acción

La mexiletina disminuye la entrada de sodio en el transcurso de la fase 0 y reduce la velocidad máxima de deporización así como la duración del potencial de acción. Aunque la duración del periodo refractorio efectivo también esté reducido, la relación duración del periodo refractario efectivo sobre la duración del potencial de acción aumenta, explicando en gran medida el poder antiarrítmico de la mexilatina. Se constata la ausencia de efectos en el sistema simpático. El alargamiento del tiempo de conducción infranodal induce un riesgo de bloqueo en rama.

Farmacocinética

• Buena y muy rápida absorción intestinal, acción rápida después de la ingestión.
• Liposoluble.
• Tiempo de vida medio: 4 a 7 h.
  
• Volumen de distribución muy importante (ya que es muy liposoluble).
• Eliminación por el hígado. Prudencia en las insuficiencias hepáticas. Algunos metaboltios se excretan por vía renal.
• Dosis terapéutica eficaz: de 0,5 a 2 mg/ml.

Efectos secundarios

- Problemas digestivos (vómitos, diarreas).
- Problemas centrales parecidos a los de la lidocaina (ataxia, temblores, convulsiones muy raras)...
- Problemas cardíacos: aparición de bloqueos (en partículas bloqueos de rama).
Todos los problemas cesan con la interrupción del tratamiento.

Presentacón, dosis, vía de administración

El MexitilÒ se presenta en cápsulas de 200 mg. La dosis recomendada es de 5 a 10 mg/kg/día en 2 tomas. También existe en inyectables pero es difícil de obtener.

Indicaciones

La mexiletina puede utilizarse como tratamiento de urgencia (acción muy rápida) o en tratamiento aleatorio en los problemas ventriculares. Su inotropismo negativo es moderado. Teniendo en cuenta sus analogías con la lidocaina puede ser utilizada como continuación de un tratamiento iniciado con lidocaina (utilizable sólo por vía intravenosa).

Contraindicaciones

Son de orden cardíaco (bloqueos de rama, BSA, BAV, bradicardio) o hepático y renal.

Medicamentos cercanos: aprindina

El clorhidrato de aprindina es también un medicamento del grupo IB de Vaughan-Williams. Presenta propiedades muy cercanas a las de la mexilatina. Hay que remarcar también su acción sobre la excitabilidad ventricular (disminución) y sobre la pendiente de despolarización lenta diastólica de la fase 4 (hundimiento). Con relación a la mexilatina, aparte de la reducción de los problemas ventriculares, puede solucionar algunas arritmias supraventriculares. Su rapidez de acción en el perro, su buena tolerancia y su eficacia lo convierten en un antiarrítmico de elección en los problemas ventriculares.

El Fiborano® , en cápsulas de 50 mg, se administra a razón de 3 a 5 mg/kg/día en 2 tomas.

Flecainida

Propiedades de la flecainida

• Cronotropo -
• Inotropo -
• Dromotropo -
• Batimotropo -

Modo de acción

El acetato de flecainida disminuye la velocidad de despolarización limitando la entrada de sodio (fase 0) a través de los canales sódicos rápidos (efecto estabilizador de la membrana). Da como resultado un enlentecimiento de la conducción en el fascia de His, la red de Purkinje y el miocardio ventricular. La flecainida alarga también, la duración del potencial de acción y el periodo refractorio efectivo. Enlentece la conducción en los fascia accesorios. La excitabilidad de los focos ectópicos está disminuida. No se ha constatado ningún efecto sobre el funcionamiento del módulo sinusal. Las propiedades inotropas negativas son reales y son mayores cuando la célula miocárdica está lesionada. En este caso, puede aparecer una hipotensión severa después de una inyección intravenosa de una fuerte dosis de flecainida.

Farmacocinética

Los conocimientos en el perro son aún muy incompletos.
Muy buena absorción intestinal, el tiempo de vida de vida medio es de 1 h (de 13 a 14 h en el hombre), este medicamento es de eliminación principalmente renal.

Efectos secundarios

- Extracardíacos: vómitos, problemas renales (raros).
- Cardíacos: desfallecimiento (inotropismo negativo), alargamiento del QRS (no constituye un verdadero signo de intoxicación), bloqueos y arritmogeno, sobre cualquier corazón lesionado.

Presentación, dosis, vía de administración

La Flecaina ®, presentada en ampollas de 40 mg, se administra por vía intravenosa a la dosis de 1 mg/kg. La presentación de urgencia está desaconsejada, teniendo en cuenta su efecto depresor sobre el inotropismo. Los comprimidos de 100 mg se administran per os a la dosis de 5 a 10 mg/kg/día en 4 tomas.

Indicaciones

En corazón con inotropismo conservado: problemas ventriculares, taquicardias supraventriculares debidas a una reentrada por fascia accesoria.

Contraindicaciones

- Inotropismo negativo marcado
- Bradicardia
- Bloqueos de alto grado.

Asociaciones

La flecaina potencia la digoxina: la asociación flecaina-digoxina es posible si se disminuye la dosis de la digoxina.

Medicamentos

Hay 2 medicamentos químico- y farmacocinético- muy diferentes de la flecainida que presentan propiedades antiarrítmicas, indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios muy parecidos a los de la flecainida. Son 2 antiarrítmicos del grupo IC de la clasificación de Vaughan-Williams:

- El propafenon (RythmolÒ): comprimidos de 300 mg, a dosis de 15 a 20 mg/kg/día en tres tomas.
- La cibenzolina (CipralanÒ): cápsulas de 65 mg a la dosis de 5 mg/kg/día en 4 tomas.

Betabloqueantes

Los betabloqueantes son antagonistas competentes y específicos de los efectos betaadrenérgicos y catecolaminas. Los receptores adrenérgicos se componen por una parte de receptores alfa (1 y 2) y de otra parte de receptores beta (1 y 2).

Los betabloqueantes, debido a su afinidad por los receptores beta, se fijan y evitan su octivación por estímulos fisiológicos o farmacológicos (fig. 6).

Propiedades

Los betabloqueantes pueden:

- ser no selectivos, y bloquear a la vez los receptores beta 1 y beta 2;
- ser "cardioselectivos"; sólo los receptores beta 1 están involucrados; sin embargo esta propiedad selectiva puede desaparecer con dosis muy elevadas.
- presentar una actividad intrínseca beta estimulante (AIS); algunos betabloqueantes tienen el poder de ejercer un efecto agonista parcial beta-mimética a nivel de los receptores que bloquean; algunas propiedades nocivas (inotropismo y dromotropismo negativos, por ejemplo) serían así disminuidos; sin embargo la experiencia clínica muestra que estos medicamentos que farmacológicamente seducen, no mantienen siempre sus promesas.

Farmacocinética

La farmacocinética de los bloqueantes es completa ya que la diversidad clínica de las moléculas es muy grande, muy sucintamente, diremos que algunos son liposolubles (por ejemplo, el propanolol) y son eliminados principalmente por el hígado y que otros son hidrosulubles y eliminados por el riñón (por el atenolol).

Lo importante es escoger un betabloqueante y conocer bien sus propiedades y su farmacocinética (tabla III).

Indicaciones en cardiología.

Con medicaciones de los betabloqueantes son múltiples en los carnívoros. Se utilizan en cardiología por sus propiedades antiarrítmicos. Se oponen a los efectos arritmógenos de las cotecolaminas. Sobre las fibras de respuesta rápida (oreilletes, ventrículos, fascia de His, red de Purkinje) , las catecolaminas reducen el periodo refractario eficaz (PRE). La heterogeneidad de las respuesta en los grupos celulares vecinos favorece los fenómenos de reentrada. Además las catecolaminas aumentan el automatismo latente de las células de red de Purkinje. Los betabloqueantes se oponen a estos efectos. En las fibras de respuesta lenta (nudo sinusal, nudo aurículo-ventricular, células miocárdicas lesionadas), las catecolaminas aumentan la corriente cálcica de la fase 2, la rapidez de ascensión del potencial de acción, y por ello, la conducción. La heterogeneidad celular está favorecida por los fenómenos de entrada susceptibles de aparecer. Las catecolaminas aumentan la pendiente de despolarización lenta diastólica: el automatismo se simula. En fin, facilitan los postpotenciales oscilantes y su respuesta.

Los betabloqueantes, que se oponen a todos estos fenómenos generadores de los problemas del ritmo, son los antiarritmicos interesantes. A altas dosis los betabloqueantes deprimen la entrada inicial masiva de sodio (fase 0). Este efecto estabilizante de membrana los acerca al grupo I de la clasificación de Vaughan-Williams.

La única indicación verdadera de los betabloquantes es el trataiento de los problemas del ritmo en los animales que presentan un inotropismo cardíaco aumentado.

El inotropismo negativo del betabloqueante es entonces beneficioso.

Por otra parte, el efecto antiagregante plaquetario del betabloqueante constituye una ventaja principalmente en el gato para la p revención de la tromboembolia.

Efectos secundarios.

Aunque los betabloqueantes, utilizables principalmente en el tratamiento de los problemas supraventriculares poseen un interés indiscutible, su utilización se ha abandonado prácticamente a causa de sus efectos secundarios en los carnívoros:

Efectos cardíacos: inotropismo negativo marcado.
Efectos extracardíacos: riesgo de hipotensión, de vasoconstricción, de broncoconstricción, de hipoglicemia por aumento de la secreción de insulina. Estos efectos son muy importantes en los caso de insuficiencia cardíaca.

Ejemplo de betabloquante: el propanolol

Propiedades del propanolol
- Cronotropo
- Inotropo
- Dromotropo
- Batmotropo

Modo de acción.

Betabloquante no selectivo desprovisto de actividad intrínseca betaestimulante, se opone a los afectos arrítmicos de las catecolaminas:

- disminuye la corriente cálcica que entra de la fase 2 y provoca el descenso de la rapidez de conducción;
- aumenta la salida de potasio en el transcurso de la fase 4 de repolarización o de una disminución del automatismo;
- a altas dosis, deprime la corriente sódica inicial de fase 0 (propiedad análoga a los medicamentos del grupo 0).

Estas acciones se traducen en:

- una disminución de la frecuencia sinusal;
- un enlentecimiento de la conducción en el nudo auriculo-ventricular;
- una harmonización de las repolarizaciones;
- un descenso de los riesgos de formación de lugares de automatismo ectópicos.

Farmacocinética.

• Liposoluble.
• Gran absorción intestinal.
• Efecto de primer pasado hepático importante.
• Relación con las proteínas plasmáticas importantes (90 a 95%): atención a los riesgos de sobredosificación ya que otro medicamento, al capturar los sitios protéicos del propanolol, permite su mantenimiento en la sangre.
• Volumen de distribución importante.
• Tiempo de vida media corto: 1 hora.
• Eliminación principalmente hepática: disminuir la dosis en el insuficiente hepático.

Efectos secundarios cardiacos:

- desfallecimiento carcíaco grave debido a inotropismo negativo,
- bradicardia,
- bloqueos (BSA o BAV).

Estos problemas hay que tenerlos en cuenta, sobre todo en las insuficiencias cardíacas evolucionadas.

Efecots secundarios extracardíacos: hipotensión, broncoconstricción, hipoglicemia, efecto central (depresión).

¿Existe un efecto rebote? En el caso de bloqueo crónico, se observa un aumento del número o de la sensibilidad de los receptores beta. Cuando se elimina este bloqueo existe un riesgo de exacerbación de las reacciones simpáticas bajo la influencia de las catecolaminas circulantes y por lo tanto un riesto de taquicardia severa.

En el perro, los tratamientos betabloqueantes a largo plazo son raros. En este caso se aconseja no dejarlos de forma brusca, sino disminuir progresivamente las dosis.

Presentación, dosis, vía de administración.

El Avlocardyl ® en ampollas de 5 mg, se inyecta por vía intravenosa a dosis de 0,04 a 0,06 mg/kg. Esta vía está desaconsejada (riesgo de inotropismo negativo severo).

Se escogerá, preferentemente, la vía oral: comprimidos de 40 mg, con una posología de 0,2 a 1 mg/kg cada 8 horas. Algunos autores preconizan de 2 a 4 mg/kg.

La fórmula retard (cápsulas de 160 mg) está desaconsejada ya que sus efectos son difíciles de controlar.

Indicaciones

Tratamiento de los problemas supraventriculares: las taquicardias por FAISCEAU accesorio ceden raramente a la terapéutica betabloqueante: el propanolol puede tener una acción sobre los problemas ventriculares , pero otros medicamentos son más eficaces y menos peligrosos.

Contraindicaciones.

Corazón lesionado, bradicardias o formación de bloqueos (BSA o BAV).

Asociaciones.

El propanolol potencia el efecto de los digitálicos y de los inhibidores cálcicos. Para él sirven los riesgos de bloqueos con la digoxina y los riesgos de bloquo y de desfallecimiento cardiaco (falta de inotropismo) con el verapamilo.

Otros betabloqueantes.

El atenolol (Tenormina ® ) es un betabloqueante cardioselectivo hidrosoluble utilizable a la dosis de 0,2 a 0,5 mg/kg/día. Una toma diaria es suficiente (comprimidos de 50 mg).

El acebutolol (Sectral ®) es igualmente cardioselectivo e hidrosoluble. Posee además una actividad AIS.

Su poder betaadrenolítico es más debil que el del propanolol o del atenolol.
El pindolol (Visken ® ), no selectivo, tiene una gran actividad intrínseca betaestimulante que no presenta en el perro un verdadero interés.

Amiodarona.

Propiedades.
El clorhidrato de amiodarona se utiliza mucno en el hombre por sus virtudes antianginosas.

Propiedades de la amiodarona.

• inotropo - moderado
• cronotropo --
• dromotropo -
• batmotropo -

Modo de acción.
La amiodarona inactiva parcialmente la salida de potasio (fases 3 y 4) por lo que se produce el alargamiento de la duración del potencial de acción (fase 3) y del periodo refractario efectivo, y el alargamiento de la repolarización (fase 4).

El efecto alfa- y betabloqueante moderado conlleva un enlentecimiento de la conducción nodal y un alargamiento del ciclo sinusal.

Farmacocinética.

• Liposoluble.
• Efecto del primer pasado hepático importante: biodisponibilidad mediocre en toma oral.
• Muy buena difusión en el organismo.
• Tiempo de vida media: 3 semanas. La concentración de equilibrio de conseguirá al final de 6 medias-vidas (4 meses). En este momento sería suficiente una administración semanal de mantenimiento.
• Tropismo muy neto para las células cardíacas (concentración miocárdica 90 veces superior a la concentración plasmática).

Efectos secundarios.

Extracardíacos: vómitos; los problemas observados en el hombre (problemas tiroideos derivados de la presencia de yodo en la amiodarona, decoloración de la piel, depósitos córneos, fibrosis pulmonar) no se han hallado aún en el perro; es importante, sin embargo, en un tratamiento a largo plazo, vigilar la función tiroidea.

Cardíacos: bloqueos de conducción, bradicardias y desfallecimiento cardíaco (inotropismo negativo con la solución inyectable.

Presentación, dosis, vía de administración.

La Cordarona ® . presentada en ampollas de 150 mg, se inyecta por vía intravenosa.
Esta vía presenta riesgo de desfallecimiento cardíaco.
Por vía oral, los comprimidos de 200 mg se administran a dosis de 10 mg/kg/día en dos tomas durante 4 a 5 meses, después una vez por semana.

Indicaciones.

Problemas supraventriculares: eficacia discutible.
Problemas ventriculares: eficacia media.
Taquicardias por FAISCEAU accesorio: buena eficacia.

Contraindicaciones.
Hiper o hipotiroidismo, bloqueos diversos, bradicardias e inotropismo negativo muy severo.

Asociación.

Posible con la digoxina si se disminuye la posología de ésta última ya que la amiodarona potencializa la digoxina.

Verapamilo.

Propiedades del verapamilo

• inotropo - marcado
• cronotropo
• dromotropo
• batmotropo

Modo de acción.

El clorhidrato de verapamilo es un inhibidfor cálcico: disminuye la entrada de calcio en la cálula (fase 2). El canal cálcico presenta una importancia primordial en la dlespolarización de las células de respuesta lenta (células del nudo sinusal, del nudo aurículo-ventricular).

El verapamilo tiene pues una acción mayor sobre el funcionamiento de estos dos grupos celulares, que se traduce por una disminución del ritmo de descarga del nudo sinusal (descenso de la frecuencia sinusal) así como un enlentecimiento de la conducción intranodal y un alargamiento del periodo refractario.

El verapamilo deprime igualmente la entrada masiva y rápida de sodio en el curso de la fase 0 y presenta también, pero en menor grado, una acción sobre las células de respuesta rápida y las células no automáticas.

Bloqueando la entrada del calcio en la célula, el verapamilo perturba la unión excitación-contracción de la célula miocárdica, por lo que se produce un efecto inotropo negativo creciente.

Por las mismas razones, perturbando las contracciones de las células musculares lisas vasculares, es generador de hipotensión.

Farmacocinética.

• Absorción intestinal muy buena.
• Liposoluble.
• Primer pasaje hepático importante, biodisponibilidad moderada (15%) después de administración oral.
• Fijación a las proteínas plasmáticas de un 20%.
• Tiempo de vida media corto: 30 a 60 minutos; distribuir al menos 4 veces al día.
• Muy buena distribución.
• Tasa plasmática terapéutica: entre 50 y 200 ng/ml.
• Eliminación principalmente hepática.

Efectos secundarios.

Desfallecimiento cardíaco (inotropismo), bradicardia y bloqueos. Este medicamento es peligroso cuando hay problemas hepáticos asociados.

Presentación, dosis, vía de administración.

La isoptina ® se presenta en amplollas de 2 ml a 5 mg. La vía intravenosa está desaconsejada (hipotensión, desfallecimiento cardíaco).
Por vía oral, la isoptina ® 40 (comprimidos de 40 mg) o la isopitina ® 120 (cápsulas de 120 mg) se administran a razón de 5 a 10 mg/kg/día en 4 tomas.

Indicaciones.

Problemas supraventriculares para los cuales este medicamento es muy activo, en particular en las taquicardias por FAISCEAU accesorio.

Contraindicaciones.

Corazón lesionado, bradicardias y bloqueos.

Asociación.

Asociado a la digoxina, el verapamilo enlentece la excreción urinaria del primero. Hay que dividir la dosis de digoxina por dos. Asociado a betabloqueantes, conlleva grandes riesgos de bradicardia, bloqueos y desfallecimiento cardíaco.

Medicamento cercano. El diltiazem.

Inhibidor cálcico, el clorhidrato de diltiazem tiene un efecto cronotropo negativo, batmotropo negativo o inotropo negativo, pero menos marcado que el verapamilo.

Liposoluble, el diltiazem presenta:

- una buena y rápida absorción intestinal
- un efecto de primer paso hepático importante
- una fijación a las proteínas plasmáticas importante
- un tiempo de vida medio corto: 2 horas (3 horas diarias)
- una eliminación principalmente hepática.

La dosis de Tildiem®  (comprimidos de 60 mg) a utilizar es de 5 mg/kg/día en tres tomas.

Sus medicamentos son las mismas que las del verapamilo: problemas supraventriculares, pero su efecto inotropo negativo menos marcado que el del verapamilo permite una prescripción más frecuente.

Su asociación con la digoxina (disminución de la dosis de digoxina) es particularrmente interesante en el tratamiento de las fibrilaciones auriculares.

Medicamentos para los problemas de conducción

Los medicamentos para los problemas de la conducción no son antiarrítmicos en sentido estricto, ya que no actúan directamente sobre las corrientes iónicas del potencial de acción. Su acción se sitúa a nivel del sistema neurovegetativo. Son parasimpatolíticos, que disminuyen el efecto del tono vagal sobre el nudo sinusal y el nudo aurículo-ventricular o simpaticominéticos, que estimulan la función cardíaca y, en particular, aumentan la frecuencia.

Parasimpatolíticos

La atropina es el representante clásico. La posología general es la siguiente:
- de 0,01 a 0,02 mg/kg por vía intravenosa;
- de 0,02 a 0,04 mg/kg cada 6 a 8 horas por vía intramuscular, subcutánea, u oral.

Podemos citar también el glicopirolato (Robinul®).

Los efectos secundarios generales de la atropina son bien conocidos: midriasis, sequedad bucal, disminución de la motricidad intestinal...

La atropina no es efectiva en problemas ya instaurados pero es interesante en la prevención de los enlentecimientos cardíacos por choque o anestesia, en particular en aquellos animales que presentan un desequilibrio neurovegetativo fisiológico (lazos braquicéfalos, por ejemplo).

Finalmente, se utiliza como inhibidor vagal en el test de atropina .

Simpaticominéticos.

La comercialización de la isoprenalina ha sido suspendida y no queda más que la oxiprenalina (Alupent®) en comprimidos de 20 mg a una posología de 2 a 4 mg/kg.

Este medicamento es poco eficaz: sólo es conveniente en algunos casos para aumentar la frecuencia cardíaca.

Por el contrario, tiene frecuentes efectos secundarios: problemas digestivos, temblores, rampas, vértigos...

En ausencia de medicamentos que permitan una aceleración sensible del corazón cuando este va muy lento, los terapéuticos adyuvantes son importantes. Son esencialmente los relajantes musculares (ATP por ejemplo) que provocan una mejoría sensible del estado general del animal sin, por otra parte, modificar la frecuencia cardíaca y, eventualmente los corticoides (los bloqueos de condicción son consecutivos a la inflamación del tejido de conducción) los que, por su acción antiinflamatoria pueden reestablecer la conducción (prednisolano, 1 mg/kg/dia).

El único verdadero tratamiento de las bradicardias severas y de los bloqueos de alto grado permanentes es la colocación de un marcapasos.

Terapéuticas adyuvantes

Un gran número de moléculas pueden intervenir indirectamente sobre las corrientes transmembranosas y facilitar la reducción de los problemas del ritmo. Son, en primer lugar, los medicamentos para las afecciones causales. Son igualmente los medicamentos que mejoran la oxigenación y la perfusión cardíaca como el oxígeno, el ATP y los vesodilatadores coronarios (visnadina, molsidomina).

Conducción del tratamiento

Trampa
Estado de la membrana de la célula miocárdica.

Las disritmias están relacionadas con una perturbación de las corrientes iónicas transmembranosas.
El antiarrítmico permite un retorno a los intercambios iónicos normales descritos en la fig. 1.
La mayoría de las disritmias en los carnívoros se desarrollan en corazones que presentan modificaciones de estructura importantes. Como resultado se produce una perturbación importante de la membrana de las células miocárdicas y de las corrientes transmembranosas.
Las consecuencias se resumen en la fig. 7.

Inotropismo

Todos los antiarrítmicos, salvo la digoxina, son medicamentos inotropos negativos (tabla IV). Su utilización cuando el inotropismo cardíaco está anulado (ejemplo: miocardiopatía dilatada es delicada.

Farmacocinética

La farmacocinética de los antiarrítmicos es muy diferente en el hombre y en el perro e incluso entre el perro y el gato.

Por ejemplo, la aprindina, muy activa sobre las disritmias ventriculares y bien tolerado en el perro, no se utiliza prácticamente en el hombre.

El conocimiento de la farmacocinética de los antiarrítmicos es aún muy incompleto en el perro y el gato.

Criterios de éxito del tratamiento

El éxito del tratamiento se jugza por:

- Mejoría clínica del animal
- Disminución o desaparición de las anomalías detectadas en la auscultación y en el ECG.
- Ausencia de agravación o recaída.

La tabla V resume los principales objetivos de la terapéutica de los problemas del ritmo más frecuentes.

Fracaso

Puede estar relacionado ya sea a la inactividad del tratamiento (diagnóstico erróneo, medicamento mal escogido, posología mal adaptada...) o bien por la aparición de efectos secundarios que obligan a cesar el tratamiento.

Desarrollo del tratamiento

Tratamiento de urgencia y tratamiento ambulatorio.

Ciertas arritmias obligan a la hospitalización del animal (tabla VI).

Vigilancia del tratamiento

Será ejercido por el propietario (estado general y choque precordial) y por el veterinario (examen clínico, auscultación, electrocardiografía, control bioquímico).

Modificación del tratamiento

El tratamiento debe ser modificado cuando:

- es eficaz, si el recuento en la dosimetría sanguínea de la molécula es imposible, es preferible cambiar el medicamento antes que aumentar la dosis; la ineficacia de un medicamento de un grupo de Vaughan-Williams no implica la ineficacia de otros medicamentos de ese grupo;
- tiene efectos secundarios;
- el problema del ritmo cambia; las arritmias que aparecen en un corazón lesionado pueden, en efecto, variar rápidamente; por ejemplo en la miocardiopatía dilatada, una arritmia ventricular (ESV) puede evolucionar bruscamente a una arritmia supraventricular (FA), un BAV 3 puede transformarse en TV o FA;
- el animal adelgaza; los problemas del ritmo son enfermedades graves, frecuentemente largos, en el transcurso de los cuales el animal adelgaza progresivamente por lo que la dosis del antiarrítmico debe disminuirse;
- las enfermedades intercurrentes (insuficiencias renal o hepática, por ejemplo) que aparecen a lo largo del tratamiento; también debe cambiarse la dosis o el medicamento.

Asociación de antiarrítmicos

Se realiza par aumentar la eficacia y disminuir los efectos indeseables así como las patologías.

Deben respetarse 3 reglas:

- no prescribir una asociación de antiarrítmicos más que cuando la monoterapia es ineficaz;
- no asociar 2 medicamentos de la misma clase;
- no asociar 2 medicamentos que potencialicen sus efectos secundarios (no asociar, por ejemplo, 2 inotropos negativos potentes como verapamilo y betabloqueante).

Terapéutica de la afección causal

Será, con frecuencia, la terapéutica de la insuficiencia cardíaca. Diuréticos y vasodilatadores son asociables a los antiarrítmicos.

Asociación a otros medicamentos

Un gran número de moléculas tiene interacciones medicamentosas favorables o desfavorables con los antiarrítmicos. La mayor parte de estas interacciones aún no se conoce. Cuando se recete un antiarrítmico con otro medicamento es importante visitar al animal para disminuir la dosis o suprimir uno de los componentes del tratamiento si es necesario.

Esquemas de tratamiento de las principales disritmias

Las figuras siguientes proponen algunos protocolos prácticos de tratamiento de las principales disritmias de los carnívoros (figs. 8, 9, 10, 11 y 12, tabla VII):

tab - taquiarritmias supraventriculares
- ESV frecuentes y/o polimorfas
- taquicardia ventricular
- bradicardia

BIBLIOGRAFIA

1. Cornet, P. - Précis d'électrocardiographie canine. Maisons-Alfort, Éditions du Point Vétérinaire, 1985, 224 p.
2. Dupuis B. - Pharmacologie des antiarytmiques. Tempo Med., 1982, nº 98 bis, 45-54.
3. Fox P.R. - Canine and feline cardiology, New York, Churchill Livingstone, 1988, 676 p.
4. Leclercq J.F. - Les nouveaux antiarythmiques: propafénone, flécaïnide. Presse Med., 1985, 14 (12), 685-689.
5. Leclercq J.F., Coulmel P. - La flécaïnide: un nouvel antiarythmique. Arch. Mal. Caeur Vaiss., 1983, 14, 685-689.
6. Levy R.H. - Pharmacocinétique des antiarythmiques: principes fondamentaux. Arch. Mal. Caeur Vaiss., 1980, 10, 1223-1228.
7. Meilhac B. - Les associations d'antiarythmiques. Concours Méd., 1981, 103 (43), 6999-7004.
8. Pouchelon J.L. - Les nouveaux antiarythmiques. Rec. Méd. Vét., 1978, 163, 805-806.
9. Puechavy C. - Les nouveaux antiarythmiques. Gaz. Méd. Fr., 1985, 92 (42), 39-42.
10. Rosen M.R., Wit A. L. - Electropharmacology of antiarrhytmic drugs. Am. Heart J., 1983, 106, 829-839.
11. Rousselot J.F. - La thérapeutique rythmologique. In: M. Collet, G. Le Bobinnec - Électrocardiographie et rythmologie canines. Maissons-Alfort, Éditions du Point Vétérinaire, 1990, 207-240.
12. Rousselot J.F. Hervé D. - Les antiarythmiques (AaR). Prat. Méd. Chir. Anim. Comp., 1986, 21 (6) 459-466.
13. Tilley L.P., Owens J.M. - Manual of small animal cardiology. New York, Churchill Livingstone, 1985, 447 p.
14. Touboul P., Attalah G., Gressard A., Michelson G., Chatelain M.T., Delahaye J.P. - Effets électrophysiologiques des agents antiarrythmiques chez l'homme. Tentative de classification. Arch. Mal. Caeur Vaiss., 1979, 72, 72-81.
15. Vaughan-Williams E.M. - A classification of antiarrhytmic actions reassessed after a decade of new drugs. J. Clin. Pharmacol., 1984, 24 (4), 128-147.
16. Wit A.L., Rosen M.R. - Pathophysiologic mechanism of cardiac arrhytmias. Am. Heart J.,1983, 106, 798-811.
17. Witchitz S., Giudicelli J.F. - Médicaments antiarrythmiques. Les médicaments des maladies cardio-vasculaires. Bull. Soc. Fr. Cardiol., 1980, 79-95.

 

Tabla II. Clasificación de Vaughan-Williams.
Clase I	Clase II	Clase III	Clase IV
Acción membranosa directa	Acción antisimpática Acción anestésica local posible	Prolongación del potencial de acción	Inhibidor cálcico
A Quinidina Procanamida Disopiramida B Lidocaina Mexiletina Aprindina C Flecainida Propafenono Cibenzolina	Betabloqueantes	Amiodarona	Verapamilo + diltiazem

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Tabla III. Principales betabloqueantes utilizados en cardiología.
	Selectividad Beta 1	Actividad betaestimulante	Solubilidad	Actividad estabilizante membranosa
Acebutolol (Sectral®)	+	+	hydro.	+
Atenolol (Tenormine®)	+	0	hydro.	0
Pindolol (Visken®)	0	+++	lipo. Fiable	+
Propranolol (Avlocardyl®)	0	0	lipo.	+

Tabla IV. Inotropismo de los antiarrítmicos
Inotropismo no negativo	Inotropismo negativo moderado	Inotropismo negativo marcado
Digoxina	Grupo IB (Aprindina, lidocaina, mexiletina) grupo III (amiodarona) grupo IV (diltiazem)	grupo IC (cibenzolina, propafenona, flecainida) grupo II (betabloqueantes) grupo IV (verapamilo)

 

Tabla V. Objetivos de la terapéutica antiarrítmica.
Arritmia	Corazón sano	Corazón lesionado
Taquicardia sinusal juncional	Vuelta al ritmo sinusal	Vuelta al ritmo sinusal
Fibrilación auricular	Vuelta al ritmo sinusal	Persistencia FA disminución frecuencia
Extrosistole ventricular	Taquicardia ventricular	Vuelta al ritmo sinusal
Vuelta ± perfecto al ritmo sinusal	Bloqueos SA y AV	Aumento de la frecuencia

 

Tabla VI. Conducción del tratamiento antiarrítmico.
Disritmia	Urgencia	Hospitalización	Reexamen
Fibrilación auricular	+ -	no	8 día
Taquicardia sinusal y juncional	+ -	eventual	8 día
Extrasistole ventricular	-	no	8 día
Taquicardia ventricular	+ +	Si, hasta reducción	8 día
Bloqueos	-	no	8 día

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Tabla VII. Principales antiarrítmicos.
Clase	Nombres químicos	Nombres comerciales	Número de tomas por día	Dosis normal por día
I-A	Quinidina	Quinidurule comprimidos a 250 mg	2	20 mg/kg
-B	Lidocaina Mexiletina Aprindina	Xylocaine ampollas de 5 a 20 ml Mexitil cápsulas a 200 mg Fiboran cápsulas a 50 mg	2 2	2-4 mg/kg cada 10 mn 5-10 mg/kg 3 a 5 mg/kg
I-C	Flecaina Propafenona Cibenzolina	Flecaine comprimidos a 100 mg Rythmol comprimidos a 300 mg Cipralan cápsulas a 65 mg	2 2-3 4	5-18 mg/kg 15-20 mg/kg 5 mg/kg
II	Propranolol Pindolol	Avlocardyl cápsulas a 160 mg Comprimidos a 5 mg	2 2	5 mg/kg 0,25 a 0,5 mg/kg
III	Amiodarona	Cordarone comprimidos a 200 mg	2	10 mg/kg
IV	Diltiazem Verapamilo	Tildiem comprimidos a 60 mg Isoptine comprimidos a 40 mg	3 2-4	15 mg/kg 5 a 10 mg/kg
	Digoxina	Digoxina Comprimidos a 0,05 mg	2	15 µg/kg