M.A. González Torres*, A. Fernández Rivas**
* Servicio de psiquiatría, Hospital de Basurto (Bilbao).
** Centro de Salud Mental de Portugalete, Osakidetza (Vizcaya).

Introducción
La presencia del psicoanálisis en los programas de formación del psiquiatra ha corrido paralela a la presencia de esta disciplina en el contexto general de la Psiquiatría. Si dirigimos nuestra mirada a los países con mayor nivel de desarrollo médico-asistencial. Veremos que esta presencia es muy desigual, oscilando desde la reclusión del psicoanálisis en el gueto de la práctica privada, fuera de cualquier participación en la asistencia pública o la universidad, hasta la plena integración en las cátedras, en los grandes departamentos hospitalarias e incluso en la planificación de la Salud Mental. Uno caso señalado de este extremo pudiera ser el de los Estados Unidos, donde no hace más de quince años numerosos departamentos universitarios contaban con un psicoanalista como Chairman y buena parte del staff de cualquier Servicio psiquiátrico había seguido formación analítica. En los últimos años, coincidiendo -lo que no deja de ser interesante- con los gobiernos de Reagan y Bush, se produce un nuevo giro en la planificación y la distribución de recursos en Salud Mental que junto a un renacimiento de la investigación neurobiológica da lugar a un giro paralelo en la formación de los psiquiatras, empujando al psicoanálisis (aparentemente caro, de formación difícil y huérfano de "hard data") a posiciones cada vez más marginales en el curriculum del residente.

¿Cuál es la situación en España? Una mirada a nuestro alrededor nos muestra que, incluso tras un cierto florecimiento que se inicia con el comienzo de la dictadura de Videla y el final de la dictadura franquista, del Psicoanálisis no ha llegado a ocupar una posición demasiado brillante en los programas de formación. Son pocos los Servicios y Departamentos con una cierta tradición psicoanalítica y, aún en ellos, no se ha hecho énfasis en la preparación del residente para dar un enfoque dinámico a los problemas, considerando que el entrenamiento en psicoanálisis debía realizarse aparte de las actividades docentes habituales. Aunque luego ahondaremos en ello, podemos avanzar que las consecuencias de estas actitudes han sido el favorecimiento de una práctica clínica poco integradora, desde posiciones sectarias, y la consideración del Psicoanálisis y de la Psicoterapia psicoanalítica de forma ambivalente, por un lado como un saber arcano y complejísimo que aporta respuestas para todo y, por otro lado, como un gueto que margina a los ajenos y los mira con suficiencia condescendiente. Además, son escasos los autores1-4 que han intentado, desde posiciones psicoanalíticas, reducir la brecha y favorecer la práctica de la Psiquiatría Dinámica, disciplina poco conocida y menos practicada en nuestro país.

Vamos ahora a pasar revista a algunos aspectos relevantes en cuanto a la integración de la formación dinámica en los programas de Residencia en Psiquiatría. Comenzaremos por una cuestión básica.

¿Por qué enseñar psicoterapia psicoanalítica a los residentes?
Cualquier psiquiatra, a partir de un mínimo de experiencia clínica, ha observado un hecho para nosotros incontrovertible. El paciente desea ser escuchado. Al comenzar su relación con el psiquiatra, el consultante responde con mayor o menor entusiasmo a las preguntas de éste respecto a características de los síntomas, tiempos de aparición y cese, molestias somáticas acompañantes, etc., pero aguarda, muchas veces, el momento propicio para contar aquello que él considera relevante de su situación y que, según su criterio, nos va a permitir entender lo que le ocurre, su Historia. Y esa Historia es, nada más y nada menos, el conjunto de relaciones personales, de afectos, de deseos, de proyectos, de fantasías y de recuerdos del sujeto. Nuestra simple presencia ante el paciente, en calidad de testigos de su relato, va a hacer que, inevitablemente, pasemos a ocupar un papel en esa historia, grande o pequeño según nosotros los permitamos. El personaje que en este relato nos va a corresponder, su calidad de héroe o villano dependerá en buena parte del recorrido vital previo del paciente, de las personas que haya conocido y de las situaciones que haya vivido antes. En síntesis: los afectos y las fantasías del paciente, su forma de relacionarse con los demás, generan unas veces y modulan otras los síntomas que nos presenta y la relación que establece con nosotros, marcada por su pasado, va a influir en el resultado de cualquier tratamiento que reciba. El conjunto de conocimientos y de técnicas que nos permiten explorar estos fenómenos e influir en ellos para aliviar el sufrimiento del paciente y mejorar su calidad de vida procede, indudablemente, del Psicoanálisis.

Además de estas consideraciones más generales, podemos señalar otro hecho, creemos que asimismo incontestable. El trabajo clínico nos empuja, a partir de una experiencia mínima, a la humildad terapéutica. El Psicoanálisis, tras un breve período de euforia terapéutica, se encontró con límites claros en cuanto a pacientes tratables y objetivos posibles. Ya el propio Freud señalaba como meta del Psicoanálisis convertir la miseria neurótica en infelicidad común. Todos los analistas se enfrentan a diario a las limitaciones terapéuticas de su disciplina, dejando a un lado el alcance de la Salud con mayúsculas, buscando ampliar el conocimiento que el paciente tiene de su vida y sabiendo que ese conocimiento no le garantiza verse libre de dificultades o recaídas ni, mucho menos, la felicidad.

En el terreno de las terapias biológicas se han producido dos olas de entusiasmo terapeútico, una inicial, en los años sesenta, con el descubrimiento de la clorpromazina, imipramina y otros psicofármacos por el enorme beneficio que estos fármacos generaron -y generan- en los pacientes, y otra actual, que en nuestra opinión no se debe a la aparición de fármacos radicalmente nuevos sino a la aplicación de nuevas técnicas en la investigación neurobiológica (neuroimagen estructural y funcional, reacción en cadena de la polimerasa en estudios genéticos, determinación "fina" de niveles de sustancias en los distintos fluidos corporales...) que han aportado conocimientos y nuevas incógnitas, sobre la fisiopatología del SNC.

Esta segunda ola de entusiasmo, si bien más matizada que la primera, ha hecho pensar a algunos que estábamos cerca de una solución biológica para la mayoría de los problemas psiquiátricos. Pero aún este discreto entusiasmo ha tenido que diluirse ante la constatación de que, en muchos casos, la medicación destinada a resolver en unos meses los problemas debe mantenerse durante años5 y de que tampoco existe garantía de no recaídas. Parece que también desde la perspectiva más neurobiológica se apuesta por unas metas humildes, centradas en el alivio sintomático y la mejora en la calidad de vida.

En este ambiente generalizado de obligada humildad terapéutica el psicoanálisis aporta una vacuna contra las actitudes de omnipotencia del paciente y del terapeuta, favoreciendo la modificación de circunstancias y hábitos de vida perjudiciales y la adaptación a situaciones adversas cuando estas son inmodificables.

Debemos también considerar que, sea cual sea el tratamiento indicado al paciente, este lo recibe no de nosotros como sujetos reales, sino del personaje que nosotros representamos en su Historia. La efectividad del tratamiento va a estar relacionada con su cumplimiento y este conla situación vital, en sentido amplio, del paciente y con la relación que mantiene con nosotros. No son raras en la literautra5,6 las afirmaciones sobre cifras elevadas, a veces superiores al 40 por 100, de pacientes que no siguen los tratamientos tal como están indicados. Estas cifras afectan también a terapias no farmacológicas: en terapias grupales o individuales, de orientación cognitiva o psicoanalítica, en programas de modificación de conducta, etc. Los abandonos están a la orden del día pese a un proceso de selección exigente.

El abordaje dinámico de los problemas del paciente nos permite conocer mejor las dificultades que el paciente tiene para seguir nuestras indicaciones terapéuticas, adelantarnos, a veces, a ellas e intentar resolverlas cuando surgen en vez de tomar una postura puramente pasiva esperando con elevada probabilidad el cumplimiento inadecuado. Es de conocimiento popular e incuestionable el hecho de que el mejor o peor seguimiento de cualquier tratamiento planteado se relaciona directamente con algo tan sutil y difícil de medir como la confianza en el terapeuta.

Finalmente, no podemos dejar a un lado lo que el paciente despierta en el psiquiatra, sea cual sea la orientación terapéutica de éste. La Historia del paciente, su relato sobre su situación y las personas de su vida, el modo en que se relaciona con nosotros, lo que pide, provoca reacciones profesionales y personales (si es que pueden diferenciarse) en el clínico. Esas reacciones influyen en las decisiones terapéuticas y en el clima de confianza o desconfianza que se establece ente los protagonistas de la escena. Esas reacciones, también, son las que constituyen nuestros grupos respectivos de pacientes favoritos y pacientes temidos, aquellos con quienes hablamos de forma relajada y aquellos que nos obligan a un esfuerzo constante. El Psicoanálisis nos da los instrumentos para examinar nuestra respuesta emocional ante el paciente, pudiendo utilizarla para mejorar nuestro conocimiento de éste y hacer el tratamiento más efectivo posibilitándonos además conocer cuándo practicar esa difícil y con frecuencia mal abordada tarea de la derivación.

Psicoterapia como formación básica o como subespecialidad
Una cuestión angular a la hora de enfocar la formación dinámica del residente de psiquiatría es la relativa a la "intensidad" de dicha formación. ¿Debemos pretender que los residentes inicien una formación reglada en psicoanálisis que les faculte para trabajar con esta técnica en el futuro? Esta postura que llevaría a obligar a los residentes a adquirir una subespecialidad encuentra respuesta negativa en la literatura, respuesta con la que coincidimos plenamente.

El objetivo de la formación debe ser la adquisición de unos conocimientos básicos en teoría y técnica de psicoterapia psicoanalítica que posibiliten al psiquiatra el manejo de aspectos emocionales del paciente y propios dando lugar a mejores resultados terapéuticos, sea cual sea la técnica utilizada. Tomando palabras de Gabbard8 diremos que la meta de esta formación básica es convertir al residente en un mejor psiquiatra, no en un aprendiz de psicoanalista. Evidentemente, habrá residentes que decidan profundizar en esa formación y escoger el psicoanálisis como subespecialidad constituyendo el foco de su actividad terapéutica del futuro, pero el crecimiento de este grupo no es, desde luego, el objetivo de la formación dinámica del residente.

Podríamos decir que la formación dinámica puede servir de marco sobre el que se asienten los conocimientos de las distintas técnicas terapéuticas, una estructura básica que permita la integración de conocimientos psicológicos, biológicos y sociales. Abusando del símil informático, podríamos comparar este marco estructural con un programa de software que nos permitiera manejar otros programas con facilidad y de forma integrada. La formación dinámica sería pues un programa "Windows" que nos permitiera engranar el resto de nuestro software terapéutico de forma eficiente.

¿Qué aspectos de la psicoterapia deben enseñarse?
Hemos hablado de una formación básica dinámica, pero, ¿qué debemos considerar básico? o, más bien, ¿cuáles son los conceptos principales que diferencian a la psiquiatría desarrollada desde este marco dinámico de otros abordajes diferentes?

Existe un pequeño grupo de "principios fundamentales" que otorgan un carácter diferenciado a este planteamiento clínico. Los enumeraremos partiendo del texto de Gabbard8 que los expone con gran claridad.

- El valor único de la experiencia subjetiva. En psiquiatría dinámica, se buscan aquellos aspectos del paciente que lo hacen diferente y único. En psiquiatría descriptiva se persigue encontrar aquellos aspectos del paciente comunes a otros pacientes para construir un diagnóstico y abordar un tratamiento.

- El inconsciente. Se utiliza un modelo de la mente que incluye el inconsciente. Se da por sentado que existen contenidos mentales inaceptables que son reprimidos y que, por ello, pasan con dificultad a la conciencia del sujeto.

- Determinismo psíquico. Nuestras decisiones conscientes de la vida diaria están fuertemente influidas por factores emocionales propios que nos son total o parcialmente desconocidos.

- El pasado como prólogo del presente. El recorrido vital del sujeto y, en especial, sus experiencias infantiles y su relación con las figuras prenatales son determinantes cruciales de su personalidad adulta.

- Transferencia. Este fenómeno, ubicuo en cualquier relación humana de alguna importancia, consiste en la repetición en la actualidad de pautas de conducta antiguas, infantiles que distorsionan la realidad del encuentro.

- Contratransferencia. La transferencia en el paciente y la contratransferencia en el terapeuta son fenómenos esencialmente idénticos; cada uno experimenta inconscientemente al otro como alguien del pasado distorsionándose así la realidad de la relación.

- Resistencia. El paciente desea, consciente o inconscientemente, mantener el status-quo, oponerse a los esfuerzos del clínico por promover la introspección y el cambio. Con ello pretende evitar el dolor que le producen los impulsos o emociones inaceptables que habrán de surgir durante la terapia.

Si observamos esta lista con detenimiento, concluiremos que no se trata más que del conjunto de conceptos básicos aceptados por todos los psicoanalistas de todas las orientaciones. Constituyen un mínimo común teórico capaz de poner de acuerdo a todos -casi- los analistas. Sin abusar demasiado del término podríamos considerar este listado como una descripción del paradigma fundamental9 psicoanalítico que ha servido hasta hoy para guiar la investigación y el progreso en el psicoanálisis. Si añadiéramos algún concepto más, probablemente el consenso se rompería y hallaríamos que sólo una parte de la comunidad analítica aceptaba el conjunto.

Ello nos lleva a considerar un nuevo aspecto en la enseñanza de la psiquiatría dinámica: la orientación que se debe dar a esta formación básica.

Orientación teórica de la formación dinámica
Una vez aceptados esos principios básicos de la psiquiatría dinámica, vemos que su enseñanza y aplicación práctica viene dada por las aportaciones de distintos autores, encuadrados muchas veces en escuelas distintas y con presupuestos teóricos a veces antagónicos.

De inmediato surge un problema: el que enseña psicoterapia a los residentes será, probablemente, psicoanalista y desarrollará su labor clínica dentro de una orientación analítica determinada. Podría parecer lógico que el docente transmitiera exactamente su línea de pensamiento; la conoce mejor, se identifica más con ella y será capaz de mostrarla mejor a otros. Pero esta postura, de aparente sentido común, choca con dos obstáculos importantes:

- Lo que es bueno para el psicoanálisis no tiene que ser necesariamente bueno para un entendimiento dinámico de los problemas psiquiátricos. No es lo mismo una armazón teórica que nos permite trabajar con un paciente neurótico en diván al que vemos varias veces por semana que aquella que nos permite trabajar con un paciente con somatizaciones que nos remite el servicio de Digestivo en la interconsulta de un Hospital General.

- La formación que reciben los candidatos a analistas en los institutos y centros de formación tiene con frecuencia un aire sectario. Se selecciona la literatura actual plenamente coincidente con los postulados del grupo y aquella del pasado que sirve para justificar las ideas actuales del grupo. Con ello se pierden aportes interesantes de otras orientaciones y se fomenta un dogmatismo proteccionista comprensible pero claramente perjudicial. Es curioso observar que podrían diferenciarse los distintos grupos de la familia psicoanalítica más por los autores proscritos que por los recomendados. Quien desee comprobarlo, sólo debe acudir a cualquier texto psicoanalítico norteamericano de nuestros días: Lacan, casi literalmente no existe. Si lo intentamos con la literatura lacaniana vemos el mismo fenómeno en espejo: la rica producción americana de hoy es inexistente o se la describe de forma muy superficial. Cuando se trabaja con aportaciones teóricas de autores de "fuera del grupo" suele tenerse una visión simplista, entre la ingenuidad y la malevolencia.

Por tanto creemos que quien diseñe el programa de formación básica dinámica de los residentes debe atender no tanto a la orientación teórica que recibió en su propia formación como psicoanalista sino a recoger aquellas aportaciones teóricas que, provenientes de distintas escuelas, han enriquecido el área concreta de la aplicación del psicoanálisis en la Psiquiatría. Por otro lado, parece imprescindible valorar autores y conceptos de distintas escuelas, integrándolos en el marco común que suponen los principios básicos. Si la formación dinámica, que, según hemos afirmado antes, ha de ser estructura de integración de todas las técnicas terapéuticas que el psiquiatra desarrolle, ¿cómo no va a posibilitar y aún perseguir la integración de distintos modelos y abordajes de psicoterapia?

Pasando el terreno de lo concreto, podemos intentar señalar cuáles son aquellas corrientes psicoanalíticas que han aportado conceptos más fundamentales para la aplicación del Psicoanálisis en la Psiquiatría. Existe numerosa literatura sobre el tema en la que directa o indirectamente se describen los textos fundamentales. Citaremos, por ej., a Gabbard8, Holmes10, Tizón1,2 y Coderch3,4. A partir de estas recomendaciones, podemos enumerar tres grupos de autores:

- La Psicología del Yo, derivada de Teoría Psicoanalítica clásica de Freud.

- Teoría de Relaciones a objetales. Desarrollada a partir de los trabajos de Melania Klein, incluyendo miembros de la Escuela Británica como Fairbairn, Balint y Winnicott.

- Psicología del Self, desarrollada fundamentalmente por Kohut, aunque anclada en las aportaciones sobre relación interpersonal de H. Sullivan.

A este esqueleto básico, que como cualquier selección tiene algo de arbitrario, se podría añadir otros autores y corrientes que sean fuentes habituales de los docentes, pero siempre teniendo en cuenta el objetivo de lograr mejores psiquiatras y no psicoanalistas. Deben tenerse en cuenta dos criterios a la hora de seleccionar autores en este contexto.

- Primero. Los conceptos expuestos deben ser claros y de fácil asimilación y aplicación en la práctica clínica inmediata. Es evidente que, por ejemplo, muchas aportaciones de Melania Klein, Bion o Lacan no cumplen estas condiciones.

- Segundo. Las ideas que se discuten deben ser integrables e integradoras; es decir, deben poder incorporarse al marco general de conceptos psicoanalíticos que el residente maneja y, a su vez, deben facilitar la integración de nuevos conceptos procedentes de otras orientaciones y autores. En este contexto, la enseñanza de autores con actitudes que podríamos denominar de "psicoanálisis fundamentalista", que exigen al lector un posicionamiento de "fuera de mi la verdad no existe", es especialmente nociva.

Metodología de la enseñanza de psiquiatría dinámica
Como hemos señalado previamente, la psiquiatría dinámica no es más que la aplicación del psicoanálisis a la práctica psiquiátrica, constituyendo un marco integrador que permita la utilización de cualquier técnica terapéutica (incluida la psicoterapia) teniendo en cuenta los aspectos emocionales, de historia y de relación personal de paciente y terapeuta. Con estos principios de partida, abordamos la enseñanza e lo dinámico a partir de la práctica habitual en la enseñanza del Psicoanálisis.

La formación del candidato a psicoanalista descansa sobre tres pilares fundamentales: Seminarios Teóricos, Análisis Personal y Supervisión. Con grandes diferencias en cuanto a duración e intensidad a lo largo de la historia, estas tres actividades han constituido, prácticamente desde el comienzo, la base de adquisición de conocimientos y habilidades para el candidato. Abordaremos uno por uno estos puntos, auxiliados por las opiniones del Group for the Advancement of Psychiatry11.

Los seminarios teóricos habitualmente comienzan con una larga exposición de las ideas de Freud. La lectura del fundador del Psicoanálisis, al menos de algunas de sus obras fundamentales, sigue siendo, desgraciadamente, paso obligado en la formación analítica. Y decimos desgraciadamente porque la continua referencia al fundador y el estudio de sus obras revelan a nuestro entender dos aspectos:

- Las aportaciones de Freud, algunas hechas hace casi 100 años, no han sido completamente superadas por los centenares de investigadores posteriores del psicoanálisis. Ello, desde luego, no es motivo de orgullo para nuestra disciplina. En otros campos del saber, el estudio de textos centenarios queda para los historiadores de la disciplina, no para el neófito.

- La lectura de la obra freudiana cumple una función cohesionadora de las distintas corrientes y orientaciones. Es lo único que algunas escuelas tienen en común con las demás. A veces, constituye un auténtico talismán contra la desunión y la división. Al menos, se tiene en común al padre; en la obra freudiana se encuentran las claves del paradigma psicoanalítico.

La lectura y exposición de los conceptos freudianos es inevitable también en la formación dinámica del psiquiatra. Como ya hemos afirmado antes, su estudio sigue siendo necesario para conocer las bases del pensamiento analítico y, por otro lado, sin conocimiento de lo aportado por Freud mal podríamos entender las nuevas ideas expuestas por autores posteriores.

Desde nuestro punto de vista, esta lectura debe ser breve y muy dirigida, centrándonos en los escritos freudianos que partiendo de la clínica exponente los principios básicos (experiencia subjetiva, inconsciente, represión, transferencia, teoría estructural, etc.) dejando al margen en lo posible la metapsicología y los escritos no directamente clínico-terapéuticos. Debe prestarse especial atención a evitar lecturas exegéticas o más allá del éxito, centrándose en la interpretación literal de las palabras freudianas, presentándolas no como un canon accesible sólo a eruditos provistos de extrañas claves hermenéuticas, sino como la opinión razonada de un psiquiatra vienés de principios de siglo, susceptible de ser directamente entendida, debatida y, eventualmente, rechazada sin necesidad de ningún cuerpo criptoeclesiástico que se encargue de comunicarnos la interpretación verdadera. Además de la lectura de textos freudianos deben irse exponiendo las aportaciones principales de autores como los ya descritos. El objetivo será proporcionar conocimiento en dos frentes: por un lado una psicología humana general basada en el psicoanálisis y, por otro, la teoría y práctica de la técnica terapéutica. Con frecuencia se pone mayor énfasis en el primer punto, dejando a los residentes con un marco teórico pero sin recursos para enfrentarse en la práctica al paciente concreto. Se critica a veces la aportación al residente de fórmulas claras sobre posibles intervenciones ante el paciente. Es cierto que ello quita espontaneidad al neófito pero le permite asirse a un modelo mientras va desarrollando su propio estilo como terapeuta. Parece ideal que esta enseñanza se realice a través de seminarios en pequeños grupos, con la ayuda siempre de material clínico que ilustre los conceptos, expuesto bien vía notas clínicas de proceso, bien vía registro en vídeo o audio.

El análisis personal constituye la piedra angular sobre la que, hoy en día, se construye la formación analítica. Sin embargo, entendemos que está fuera de lugar en la formación psicoanalítica del psiquiatra tal como la hemos definido hasta ahora. Creemos que el análisis personal debe quedar para aquellos residentes que deseen seguir un entrenamiento analítico en profundidad considerando esta disciplina como subespecialidad. Empujar al análisis personal a los residentes, sean cuales sean sus expectativas profesionales, sólo contribuye a crear un clima de imposición y rechazo, complicando aún más el torbellino emocional del residente de psiquiatría que además inicia su noviciado analítico y que luego abordaremos sucintamente. Las supervisiones en la formación analítica habitual, el candidato acude periódicamente a un analista de experiencia para consultar dudas y recibir apoyo, consejos, orientación, etc. El enfoque del supervisor puede ser subjetivo, si se centra en la respuesta emocional del terapeuta ante la conflictiva del paciente y cómo ésta influye en la terapia, o bien objetivo, si se centra en aspectos reales de lo aportado por el paciente. Uno y otro enfoque tienen ventajas e inconvenientes. En el entrenamiento analítico habitual, el supervisor puede remitir al candidato a trabajar un aspecto concreto con su analista personal, evitando así convertir la supervisión en un segundo análisis. Sin embargo, en la supervisión dentro de la formación dinámica el psiquiatra, no siempre va a existir un análisis personal paralelo por lo que el supervisor, probablemente, tendrá que tomar con más frecuencia e intensidad un punto de vista subjetivo.

Se podría pensar que, al llevar a cabo el residente de psiquiatría "no-candidato" tratamientos más cortos y menos profundos, sus vicisitudes contratransferenciales van a crear menos problemas, pero nuestra opinión es otra pues muchas veces los pacientes que atienden los residentes en psicoterapia son graves y por tanto capaces de despertar reacciones emocionales intensas en el terapeuta. Consideramos importante, pese a este hecho, que el supervisor límite las intervenciones sobre los conflictos emocionales del residente a situaciones en las que estos interfieran con su rendimiento como terapeuta. El objetivo fundamental de la supervisión debe ser pues educativo.

El modo de desarrollar las supervisiones puede ser variado, siendo lo ideal que se acomode a las preferencias de supervisor y supervisado. La supervisión en grupo, junto a los demás residentes, puede ser especialmente beneficiosa una vez superados los primeros temores. La supervisión individualizada parece más eficaz, sobre todo cuando se trabajan aspectos contratransferenciales complejos. El uso de las modernas técnicas de registro, como el vídeo, ofrece incontables ventajas, en especial en una situación particular: la observación del trabajo del supervisor. Es extremadamente positivo para los residentes poder observar al supervisor o a un terapeuta experiemntado frente a un paciente generándose fenómenos de imitación e identificación y también ser testigo de los errores del experto, favoreciéndose una visión más realista y menos idealizada al supervisor y una valoración más correcta de la propia capacidad.

Un tema que hay que tener en cuenta es quién debe ser el responsable de la formación dinámica de los residentes. En nuestra opinión el grueso de la formación y, desde luego, la dirección de la misma deben ser desarrolladas por psiquiatras. Esta afirmación se basa en dos razones fundamentales:

- La aplicación del psicoanálisis en el trabajo psiquiátrico debe ser un marco sobre el que se integren todas las actividades terapéuticas del programa y no una actividad marginal. Dada esta posición central, es lógico que los responsables de la misma sean aquellos que pueden servir de modelo "completo" de trabajo para el residente.

- Si pretendemos engranar varias técnicas diferentes en el abordaje de los pacientes en un entorno dinámico, el residente debe contar con profesionales capaces de manejar las distintas técnicas tal como a él se le va a demandar en el futuro.

Lo anterior no quiere decir que profesionales no psiquiatras, por ejemplo psicólogos, no puedan intervenir en la formación dinámica de los residentes. Es importante que el residente reciba docencia de estos profesionales, favoreciendo esto una percepción más realista de su trabajo y valorando su aportación al equipo. Consideramos que también para los psicólogos de un determinado departamento es beneficiosa esta actividad docente que los sitúa en una posición más nuclear dentro de un equipo de orientación inevitablemente médico-céntrica. Punto y aparte merece la selección del supervisor. Hemos afirmado antes que es bueno que se trate de un psiquiatra, pero es preciso matizar aún más. Con frecuencia quienes ejercen el papel de supervisores son psicoanalistas expertos, de práctica clínica fundamentalmente privada, exclusivamente psicoanalítica y con un buen porcentaje de candidatos entre sus pacientes. Este tipo de pacientes tiene muy poco que ver con lo que el residente va a encontrar en su quehacer diario. Este supervisor maneja poco, y a veces con dificultad otras técnicas. Su idea de gravedad clínica tiene a veces poco que ver con lo que el residente, y el staff de su servicio, considera grave. Por todo ello, creemos que este tipo de supervisor no debería idealmente ocupar el lugar central en la formación dinámica general de los residentes, llevando el grueso de la supervisión de casos profesionales médicos con un perfil clínico más cercano al propio del residente. Mediante esta metodología, desarrollada idealmente a través de los cuatro años de la residencia, se intenta alcanzar un objetivo múltiple:

Por un lado alcanzar, como antes hemos mencionado, un marco integrador para toda la formación terapéutica del residente y para un mejor entendimiento de la complejidad emocional del paciente, de sí mismo y de la relación entre ambos.

Por otro, lograr algunas metas concretas consistentes en la adquisición de ciertas actitudes para atender todo tipo de comunicación del paciente, para adoptar una escucha empática, para utilizar la respuesta emocional propia como herramienta terapéutica, para considerar motivaciones múltiples y no siempre conscientes de la conducta, para considerar e integrar en la terapia la transferencia del paciente y para considerar al sujeto enfermo como una persona total dentro de un contexto biopsicosocial.

En cuanto a la práctica clínica concreta derivada de la teoría psicoanalítica, diremos que el residente, al terminar su formación dinámica debe ser capaz de realizar una evaluación psicodinámica de los pacientes y de desarrollar una psicoterapia de apoyo psicoanalíticamente orientada y una psicoterapia breve centrada en el alivio sintomático también orientada psicoanalíticamente. Asimismo, el residente debe ser capaz de hacer una primera valoración de si una psicoterapia más profunda -"expresiva" en la terminología de Kernberg12- o el psicoanálisis sensu estricto pueden estar indicados.

Algunos problemas para el residente en formación

El entrenamiento del futuro psiquiatra supone un estrés inevitable al enfrentar al residente con situaciones desconocidas en las que tiene que tomar decisiones de complejidad progresiva que tienen influencia sobre el bienestar de los pacientes y sus familias. Sus necesidades de conocimiento, experiencia, apoyo, etc., nunca pueden ser satisfechas por completo y en los momentos adecuados lo que da lugar a vivencias de frustración y desamparo que acompañan cada paso de su desarrollo. La adquisición de conocimientos y técnicas psicoanalíticas suponen un quantum de estrés especial pues el residente debe poner en juego sus propias emociones y soportar tensiones que afectan a sus recursos personales y no sólo a sus conocimientos. Ello es así tanto en quienes persiguen un entrenamiento analítico específico como en quienes acceden a una formación dinámica para un mejor desempeño de su actividad psiquiátrica general.

Abordaremos algunas áreas especialmente problemáticas:

- Identidad. El residente no es inmune a las tensiones y diferencias entre las distintas orientaciones teóricas de su servicio y de la comunidad psiquiátrica en general. Las estúpidas luchas, más o menos sordas y últimamente recrudecidas entre actitudes "biologicistas" y "dinámicas" no dejan de afectarle, se fuerza al futuro psiquiatra a "posicionarse" a favor de y en contra de. Ello da lugar a un verdadero desgarro, todavía más intenso en quienes eligen una formación psicoanalítica específica. La situación se complica porque se tiende a interesarse por el psicoanálisis cuando el período de residencia ya está avanzado con lo que se produce una diferencia de niveles de formación de consecuencias interesantes13: quien maneja los neurolépticos con soltura, resolviendo un episodio psicótico agudo, se siente un absoluto neófito en una terapia de apoyo, temeroso de sus intervenciones y de las reacciones del paciente. Esta diferencia de nivel formativo hace que el residente pueda "trasladarse" a distintas caras de su personalidad terapéutica (farmacólogo eficaz, psicoterapeuta novato, por ej.) refugiándose en una u otra según las presiones que reciba.

El complejo entramado relacional del residente en este período de su formación nos da una idea de las tensiones a las que ha de enfrentarse:

- Sus pacientes de psicoterapia. Lo obligan a salir de la actitud médico-directiva colocándolo ante situaciones para las que no tiene respuesta y despertando en él emociones intensas.

- Sus otros pacientes, habitualmente de mayor gravedad, suponen un lugar más previsible donde la autoridad está más clara y el papel que terapeuta y paciente deben jugar tiene límites más precisos. Muchas veces, son ellos los que proporcionan al residente una autoestima profesional más definida, los objetivos se logran a un plazo más corto y son más fáciles de evaluar.

- El supervisor. Visto por el residente como quien por fin va a darle las claves prácticas del abordaje de los pacientes, quien le va a mostrar los "trucos" del oficio. Pero, por otro lado, es también una figura que juzga y evalúa su trabajo y alguien que va a arañar por debajo de la superficie defensiva de su personalidad.

- El resto del staff. Englobamos aquí a quienes no participan en la formación dinámica del residente. Su actitud de apoyo, recelo o indiferencia va a suponer una presión sobre el futuro psiquiatra modulando la actitud que éste toma frente al entrenamiento recibido.

- Si el residente inicia formación analítica específica habremos de añadir a los citados al analista didacta, al supervisor del instituto analítico, a los demás candidatos, etc. El papel del analista didacta, futuro modelo de la personalidad clínica del residente, es especialmente problemático, pero su consideración desborda los límites de este artículo.

Algunos problemas para el didacta

Considero que existen pocas experiencias tan capaces de nutrir el narcisismo de un psiquiatra como la realización de supervisiones de casos. El residente expone sus notas del proceso y, a través de ellas, está mostrando no sólo al paciente sino también a sí mismo. El staff encargado de la supervisión se encuentra idealmente con un rico material, personal y profesional, aportado por un/a joven dotado/a, con ilusión por la tarea y que lo escoge como modelo de trabajo. Es fácil caer en la autocomplacencia y en el disfrute de una relación de poder tan peculiar. Si el supervisor se encuentra en un momento personal difícil, estas sesiones de control de casos pueden bien convertirse en un aporte de calor y estima. La solución a estas dificultades está en no perder de vista el objetivo de la supervisión: orientar al residente en su tarea, obligándolo a enfrentarse con sus reacciones emocionales si ello favorece su desarrollo y el curso del tratamiento. La supervisión no es una psicoterapia del residente ni, mucho menos, una ocasión para que el supervisor obtenga la estima que no le llega de otras áreas.

Pero lo anterior tiene también un reverso de la moneda, sobre todo si el supervisor no es un profesional muy veterano. El residente puede ser incisivo en sus preguntas y poner en aprietos la posición del supervisor. En la formación dinámica del psiquiatra existe además una característica que otorga mayor dificultad (y riqueza) al proceso. La relación que se establece entre el psiquiatra de staff encargado de la supervisión y el residente carece de la rigidez jerárquica cuasi eclesial de los institutos psicoanalíticos y ello hace que el alumno pueda poner en apuros al maestro con mucha más espontaneidad.

Finalmente cabe considerar las relaciones entre los distintos miembros del Servicio donde tiene lugar la formación. Siendo el aprecio de los residentes un material valioso, no son raras las disputas, más o menos sutiles entre los profesionales del equipo, para competir por el afecto y la admiración de los jóvenes. Las descalificaciones aparecen a veces disfrazadas de críticas a posiciones teóricas o técnicas diferentes, utilizando argumentos que el residente, neófito en la materia, no es capaz de valorar por completo. Se trata, con frecuencia, de una lucha, pura y simple, por el poder. El tema es amplio y podrían añadirse numerosas consideraciones a las ya expuestas. Como síntesis, querríamos insistir en que la enseñanza de la teoría y práctica psicoanalítica bien a nivel de formación dinámica básica, bien como entrenamiento específico, sigue siendo una opción posible y deseable para los residentes de psiquiatría y constituye una de las escasas herramientas capaces de prepararle para una verdadera integración de los saberes clínicos recibidos.

Bibliografía

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