Lluis Pomerol Sanfeliu
Miquel Embodas Farriols
Servicio de C.O.T. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
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El concepto de Luxación Congénita de Cadera engloba un amplio espectro de condiciones patológicas, clínicas y radiológicas, que incluyen desde la cadera inestable a la franca e irreductible luxación, pasando por la displasia acetabular con subluxación. La luxación es el aspecto más evidente de la enfermedad pero hoy se tiende a entender el cuadro de manera más amplia y evolutiva en el tiempo.
Por otro lado, el término "congénita" no englobaría a los casos aparecidos después del nacimiento.
Por todo ello el mundo anglosajón ha empezado a cambiar la terminología Luxación Congénita de Cadera por la de Developmental Dysplasia of the Hip (DDH) (Displasia del Desarrollo de la Cadera), que refleja más fielmente el proceso patológico que nos ocupa.
Formas
Formas típicas: Son mayoritarias, se desarrollan en el periodo perinatal, hay pocos cambios adaptativos siendo las manifestaciones clínicas al nacimiento sutiles y las radiografías frecuentemente normales.Formas teratológicas: La luxación suele producirse en una etapa temprana del desarrollo, los signos clínicos y radiológicos en el momento del nacimiento ponen de manifiesto la existencia de cambios adaptativos más avanzados de la pelvis y la cabeza femoral. Este tipo es raro representando un 2% de los casos. Se asocian frecuentemente a cuadros como: artrogriposis múltiple congénita (Fig. 1), mielodisplasia (Fig. 2), anomalías cromosómicas y congénitas graves tipo agenesia lumbosacra (Fig. 3).
Aquí figs. 1 a 3
- Caderas luxadas: Cabeza femoral completamente desplazada del acetábulo. Pueden ser reducibles o no. Esto último ocurre en las formas teratológicas.
- Caderas luxables: La cabeza está en el acetábulo, pero puede ser desplazada completamente con una maniobra que lo provoque pudiéndose posteriormente volver a reducir. Es más frecuente que las previas.
- Caderas subluxables: Cabeza femoral dentro del acetábulo. Con una maniobra provocadora podemos producir un desplazamiento significaivo aunque no conseguimos sacarla completamente.
- La afectación global será de 11,7 por 1.000 nacidos.
- Afectación unilateral: 80%.
- Lado izquierdo: 60%. Lado derecho: 20%. Bilaterales: 20%.
- Sexo: 6 hembras/1 varón.
Factores etiológicos
Se trata de un proceso multifactorial. Intervienen factores genéticos y ambientales.Aunque en realidad los distintos factores interactúan entre sí, a efectos didácticos los expondremos por separado. Son vitales cara a la anamnesis.
Factores genéticos
Hay múltiples evidencias del importante papel genético en este cuadro:- Existe mayor incidencia entre hermanos y parientes próximos. (El riesgo para hermanos sucesivos sería: padres normales y un hijo afectado: 6%. Uno de los padres afectados: 12%. Uno de los padres y un hijo afectado: 37%. En gemelos monocigóticos es del 41%, mientras que en dicigóticos es del 2,8%).
- Existe una fuerte predilección racial. Es rara en negros africanos y en chinos mientras que es más común en indígenas americanos y lapones. Ya veremos como determinados factores ambientales pueden contribuir también a esta mayor incidencia por razas.
Componentes heredados
Parecen existir dos alteraciones que se heredarían por separado:- Displasia acetabular (acetábulos poco profundos) con una herencia presumiblemente poligénica.
- Laxitud ligamentosa. Ésta aparecería en tres posibles situaciones:
a. Laxitud fisiológica, con un importante papel hormonal involucrado.
b. Exagerada laxitud fisiológica: Situaciones de hipotonía, alteración en el metabolismo estrogénico...
c. Enfermedades del tejido conectivo con hiperlaxitud. Incluye procesos como el Sdr. Marfan (autosómica dominante) o el Sdr. de Ehler-Danlos (de cuyas 11 entidades clínicas la mayoría son autosómicas dominantes).
Aquí figs. Sdr. Ehler Danos y Sdr. Marfán
Factores hormonales
Estarían relacionados con la laxitud articular.Las hormonas implicadas serían estrógenos, progesterona y relaxina.
Dichas hormonas maternas inducen relajación de la pelvis en el periodo previo al parto. Este efecto farmacológico no queda limitado a la pelvis materna sino que puede condicionar una laxitud transitoria de la articulación y de la cápsula del recién nacido.
Se ha señalado que los efectos de estos cambios son particularmente importantes en las niñas, lo cual podría explicar la mayor incidencia en el sexo femenino 6:1.
En algunos episodios de tendencia familiar a la anomalía se ha visto que existen defectos hereditarios en el metabolismo hepático de los estrógenos (podrían explicar las altas incidencias entre los Navajos o en los habitantes del sur del Tirol).
Factores mecánicos
Actúan en el último trimestre de la gestación. El efecto de todos ellos es la rstricción del espacio disponible intrauterino.- El 60% de los afectados son primogénitos, esto sugiere que la musculatura abdominal y uterina tirante e inextensible de la madre (fig. 1) dificulta el movimiento del feto. Situaciones como: sobrepeso, macrosomias (fig. 2), gemelaridad (fig. 3) u oligohidramnios tendrían un efecto similar. En estas condiciones la pelvis fetal quedaría atrapada impidiendo la flexión normal de caderas o rodillas.
Aquí figs. 1 a 4
- El 30-50% de los afectados han tenido partos con presentación de nalgas. Siendo las presentaciones de nalgas con extensión de rodillas las más relacionadas. La cadera izquierda se afecta más que la derecha, porque posiblemente el feto tiende a yacer con el músculo izquierdo en adducción apoyado en el sacro materno.
- La presencia de un mayor número de cesáreas entre los afectados debe hacer pensar en la posibilidad de la presencia de distocias del canal parto que reflejan alteraciones en los diámetros pélvicos que condiciones malposiciones fetales.
Aquí fig. asimetrías
- La incidencia de este proceso en niños con otras malformaciones causadas por modelaje intrauterino es mayor. Entre estos procesos asociados destacar: tortícolis congénita, metatarsus adductus, genu recurvatum congénito, luxación congénita de rodilla, pie zambo, plagiocefalia... En general cualquier malformación ha de hacer pensar en esta entidad.
Aquí 4 figs.
Factores ambientales postnatales
En sociedades en que se arropa a los niños en una tabla o los envuelven fuertemente en extensión la incidencia de luxaciones auemtna hasta 10 veces (Indios de Norteamérica, lapones...).Entre los grupos que llevan a sus recién nacidos en posición de flexión y abducción la incidencia es muy baja (negros africanos o chinos).
Aquí figs. niños
Algunos autores afirman que la práctica de sostener a los recién nacidos por los pies inmediatamente después del nacimiento, forzando la extensión de las caderas puede dar lugar a luxación por lo que debería evitarse.
Aquí foto RN
Debe entenderse como un proceso dinámica con una serie de cambios anatomopatológicos progresivos.
Algunos estudios han demostrado que en las formas típicas la única anormalidad anatómica al nacimiento sería una laxitud de la cápsula y un elongamiento del ligamento redondo. Los primeros signos displásicos articulares los constituyen la retracción capsular y posteriormente la retracción muscular.
En las luxaciones la emigración superior de la cabeza femoral aplana el rodete cotiloideo que puede llegar a adherirse al ílion. El rodete también puede invertirse como una cortina hacia el cótilo cerrando la embocadura acetabular; estos cambios se producen en los primeros meses de vida.
Con el ascenso femoral el ligamento transverso es empujado hacia el interior de la articulación y el ligamento redondo se hipertrofia. La cápsula se irá estirando y su centro se adelgazará, el tendón del psoas iliaco cruzará anteriormente la cápsula acentuando la constricción, adquiriendo el clássico aspecto en reloj de arena.
El desplazamiento inicial condiciona un acortamiento de músculos flexores y aductores lo que dificultará la reducción de la cabeza femoral.
Si las condiciones se mantienen al año de edad cobra relevancia la displasia femoral, reflejada como aplanamiento de la cabeza y mayor anteversión. La presión continuada induce a la metaplasia de cápsula y rodete a tejido hialino, surgiendo un neocótilo sobre el original. Éste último por falta de estímulo va a desarrollarsse menos, siendo menos profundo y orientándose más oblicuamente. Los cambios displásicos en cótilo son evidentes a los dos años, dos años y medio.
En las formas subluxadas el cótilo alberga parcialmente la cabeza y su desarrollo va a ser más completo. Siempre estará verticalizado con una capacidad menor siendo la cobertura cefálica variable.
Aquí 2 figs.
DIAGNÓSTICOAnamnesis
La exploración física en muchos casos puede ser de difícil interpretación. Por ello la anamnesis será la clave para detectar caderas de riesgo.La historia debe recoger la existencia de los factores asociados que se relacionen con aumento de incidencia de este cuadro:
- Antecedentes familiares: hermanos, padres...
- Etnia geográfica
- Sexo: niñas (mucho más frecuente)
- Factores relacionados con el embarazo:
- Primiparidad
- Gemelaridad
- Oligohidramnios
- Macrosomias o sobrepesos
- Factores relacionados con el parto:
- Presentacion de nalgas
- Cesárea
- Malformaciones asociadas:
- Tortícolis
- Malformaciones del pie: metatarso varo, pie zambo...
- Cualquier malformación o síndrome
EXPLORACIÓN FÍSICA EN EL RECIÉN NACIDO Los datos clínicos encontrados en las caderas inestables del RN son:- Asimetría de los pliegues glúteos y del muslo, aparece en el 12%, aproximadamente de estos niños y se mantiene hasta el tercer mes, es el signo de menor valor ya que menos del 50% de estos casos tienen realmente una cadera luxable.
Aquí foto
- Limitación de la abdución de la cadera explorada en 90º de flexión. Indica que la luxación es irreductible o está en vías de serlo por lo que es un signo más sugerente después del periodo neonatal. Está presente en las formas teratológicas. En las formas típicas hay que tener presente que la cápsula puede ser lo suficientemente laxa para permitir la abducción completa aun en casos de luxación. Es más evidente en las formas unilaterales (Abd. asimétrica) que en las bilaterales (Abd. simétrica limitada). En el RN se considera anormal cualquier asimetría de la Abd. de 10º-15º y en los casos simétricos una Abd. menor de 45º-50º. La contractura en aducción se da también en otro cuadro con el que se tendrá que hacer DD: la oblicuidad pélvica, que presenta contractura en Abd. de una cadera y contractura de Add en la otra. Se asocia también al cuadro de niño modelado (tortícolis congénita...). La RX, ecografía o artrografía diferencian ambos cuadros.
TEST DE LUXACIÓN-REDUCCIÓNLa correcta realización e interpretación de estas pruebas y en general de cualquier exploración en RN exige la existencia de un entorno favorable, aconsejándose:
- Ambiente cálido y sin ruidos.
- Niño relajado, preferentemente después de alguna toma.
- Manos del explorador calientes.
- Superficie donde reposa el RN firme.Maniobra de Barlow (luxación)
Niño en decúbito supino. Sujetar la pelvis entre el sacro y la sínfisis con una mano mientras que con el pulgar de la otra se intenta dislocar la cadera ejerciendo una presión hacia atrás suave pero firme, al tiempo que se lleva la cadera de 45º de abducción a unos 20º de aducción, si se nota que la cabeza del fémur se luxa hacia atrás la maniobra es positiva. Se notará un resalte de la cabeza sobre el borde posterior del cótilo. Después se reducirá con la maniobra de Ortolani. Deben comprobarse ambos lados.Aquí 2 figs.
Maniobra de Ortolani (reducción de cadera luxada).
Signo del resalte
Niño en decúbito supino. Flexionar las rodillas y sujetarlas con ambas manos de forma que los pulgares se encuentren a lo largo de las caras mediales de los muslos y los demás dedos sobre los trocánteres. A continuación llevar a cabo una flexión de la cadera a 90º y a partir de esa posición iniciar una abducción suave y uniforme de la cadera explorada empujando el trocánter hacia arriba con los dedos medios. Si una cadera está dislocada al ir alcanzando la abducción completa se notará cómo la cabeza femoral salta sobre el reborde posterior del acetábulo. Repetir con la otra cadera.Aquí 2 figs.
Valoración del resultado de los test de reducción-luxación
Después de la exploración la cadera puede ser descrita como:- Normal (con o sin clics de los tejidos blandos).
- Subluxación de cadera. Laxitud capsular.
- Luxable. Barlow positivo.
- Luxada:
a) Reductible. Ortolani positivo.
b) No reductibles. Teratológicas.
CONSIDERACIONES SOBRE LOS TEST DE LUXACIÓN-REDUCCIÓNEl mejor momento para estas maniobras es tras el nacimiento, en la nursery. Se recomienda una nueva exploración a los 5-10 minutos. Es aconsejable la valoración por parte de más de un profesional sanitario experimentado. La prueba puede repetirse en días siguientes y más si hay dudas.
Clics de los tejidos blandos: Como ya se ha mencionado la clave en estos test está en la sensación de movimiento (resalte) y no en el ruido. No obstante estos test pueden presentar clics que pueden confundir al explorador con los clics inocentes de los tejidos blandos que no son inusuables al abducir la extremidad del RN. El origen exacto de estos ruidos inocentes no se conoce, usualmente se afirma que se deben a movimientos intracapsulares (ligamento redondo) o al roce de la fascia lata sobre el trocánter mayor.
Las pruebas de luxación-reducción no son tan predectibles como inicialmente se creyó. Fred Ilfeld revisó una serie de casos en los que experimentados cirujanos ortopédicos habían examinado RN a los que habían encontrado normales apareciendo más tarde con caderas completamente luxadas, se podría tratar de casos inestabilidades poco aparentes o que aparecerían más tarde. No obstante Williamson observó que los examinadores experimentados a veces no lograban confirmar los propios hallazgos o los de otros colegas, con diferencia de algunas horas entre uno y otro examen.
Es difícil adquirir un correcto conocimiento de estos signos, es un problema de tacto, costumbre y obstinación. Se aconseja realizar estas maniobras siempre que sea posible, lo ideal es encontrarse en unidades con un buen volumen de neonatos que permita una valoración y un trato diario. En el mercado anglosajón existe el denominado "Baby Hippy", maniquí de plástico que permite ensayar estas maniobras.
EXPLORACIÓN EN LOS PRIMEROS MESESEl grupo mayor de las caderas inestables se ha normalizado. Las patológicas diagnosticadas en la fase perinatal están en tratamiento y aparece un pequeño número de lactantes con caderas luxadas no detectadas previamente.
En la exploración clínica persiste la asimetría de pliegues de los pliegues que puede llegar al 12% con escasa significación.
Los signos de Ortolani y de Barlow se negativizan por interposición y retracción de partes blandas.
La exploración de la cadera a 90º de flexión puede considerarse dentro de la normalidad con abducciones mayores de 45º, siendo patológica por debajo de estos valores, en luxaciones bilaterales. En unilaterales una asimetría mayor de 10º es valorable.
En las luxaciones desarrolladas hay un acortamiento del miembro afectado, por ascenso de la cabeza femoral, palpándose también el trocánter mayor, que sobrepasa la línea de Rose Nelaton y existe un aplanamiento del relieve glúteo en el lado afecto. Este acortamiento relativo del fémur se valora con el signo de Ellis o de Galeazzi: caderas y rodillas en flexión, de forma que la rodilla del lado luxado queda más baja.
La pérdida de relación de la cabeza femoral con el cótilo se manifiesta con la maniobra de telescopaje; la aplicación de una fuerza de ascenso descenso, de émbolo permite grandes desplazamientos de éste en las caderas luxadas En formas muy desplazadas puede existir un aumento de todas las movilidades.
Aquí 2 fotos
EXPLORACIÓN A PARTIR DEL INICIO DE LA MARCHA- Los signos descritos previamente se pueden hacer más llamativos.
Si se encuentran afectadas ambas caderas suele existir un ensanchamiento del perineo debido al desplazamiento de la cadera (Fig. 1).
- Signo de Lloyd Roberts: A causa de la dismetría el niño apoya el pie plano en el lado luxado mientras que en el contralateral realiza una flexión de rodilla.
- La prueba de Trendelemburg será positiva, ésta valora la insuficiencia de los abductores de la cadera.
Prueba: El clínico tras el paciente, que permanecerá en bipedestación. Pedirle que se mantenga de pie sobre el lado afectado. Si utiliza un apoyo adicional (la mano, por ej.) debe colocarse al mismo lado. A continuación debe elevar la pierna no afectada doblando la rodilla. En los niños pequeños esto será dificultoso por la poca colaboración por lo que nos fijaremos en su marcha.
Valoración: Al mantenerse de pie sobre una pierna, el centro de gravedad (en S2) se lleva sobre el pie de apoyo gracias a la acción de los abductores de la cadera (gluteo mediano y gluteo menor). Esto inclina la pelvis y, normalmente eleva la nalga del lado que no apoya. Si la pelvis sana cae por debajo de la horizontal o no se puede mantener estable durante 30 seg. la prueba es positiva, indicando debilidad del grupo abductor. En estos casos la inclinación hacia el lado sano, produce un desplazamiento del centro de sustentación que se compensa con una lateralización del hemicuerpo que actúa de apoyo es el signo de Duchenne. Los resultados de esta prueba debe considerarse dudoso en caso de: dolor, falta de cooperación, mal equilibrio, niños menores de 4 años.
- Por todo ello la marcha será anormal, presentando balanceo excesivo de hombros. En los casos unilaterales el niño se hundirá en el lado afectado. En los casos bilaterales presentará una "marcha de pato".
- En las formas unilaterales puede desarrollarse una escoliosis lumbar pero en todos los casos no tratados existirá un aumento compensador de la lordosis lumbar (Fig. 2).
Aquí 3 figs.
LUXACIONES DESCUBIERTAS TARDÍAMENTE La etiología de estos cuadros puede ser variada:- Falta de detección de la alteración al nacimiento. Según D.R. Wenger las razones más comunes para que no se detecte el cuadro en la exploración de un RN son: un niño enfadado, tenso o que llora. Un médico apresurado, inexperto o que no entiende los test de Barlow-Ortolani.
- Caderas luxables que se reducen espontáneamente. Hay que decir que según Barlow hasta un 58% de las caderas luxables se recuperarían espontáneamente los primeros días. De éstas algunas no seguirían una evolución normal presentando este cuadro tardío.
- Caderas normales con factores de riesgo. Se ha demostrado que muchas de estas caderas que eran inicialmente normales después requirieron tto. por displasia, luxación o subluxación.
- Se producirían después del nacimiento por una etiología completamente distinta (Green y Griffin).
ULTRASONOGRAFÍA Introducida en la clínica por Graf, en la actualidad se emplea de dos formas fundamentalmente: una mediante sonda lineal y de forma estática y la otra dinámica en la que se intentan visualizar los desplazameintos de la cabeza femoral descritos para las maniobras de luxación-reducción.La ecografía debe practicarse con el RN en decúbito lateral y con la cadera en 30-40º de flexión. Debe visualizarse el íleon como una línea cuyo extremo distal corresponde al techo acetabular y el punto más distal del íleon. Debe identificarse el labrum, fundamental para conocer su relación con la cabeza femoral. Junto a ella, a nivel femoral see aprecia el trocánter mayor y la fosita trocantérea. A partir de esos puntos se trazarán las siguientes líneas: a) línea de base paralela a la tabla externa del iliaco; b) línea del techo acetabular, se extiende desde el punto más distal del íleon, a nivel del cartílago triangular, hasta el ángulo óseo del acetábulo; c) línea del labrum desde el ángulo óseo del cótilo.
El ángulo alfa lo forman la línea de base y la del techo acetabular. Valores normales están entre 58-60º.
El ángulo beta es el formado entre la línea de base y la línea del labrum. Valores normales menos de 55º.
De acuerdo con el valor de estos ángulos Graf clasifica estas caderas en 4 grupos:
- Normales.
- Subdividida en cuatro tipos (a, b, c, d). Caderas con retardo de osificación del techo acetabular que se normalizan en formas leves, y las más graves IId son caderas subluxadas.
- Caderas luxadas, bajas, con un labrum evertido.
- Caderas luxadas altas, techo cotiloideo muy oblicuo, el ángulo alfa se visualiza mal y el labrum está interpuesto entre la cabeza y el acetábulo.
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La exploración dinámica se hace con el niño en decúbito supino y en los planos frontal y horizontal para valorar el desplazamiento de la cabeza en las maniobras de luxación-reducción. En las primeras semanas se considera normal un desplazamiento de 6 mm para la cadera izqda. y uno de 4 mm para la dcha.
La ecografía tiene la ventaja de ser no invasiva e inocua. Permite la visualización de estructuras y el Dx desde el primer momento. És útil para el seguimiento y control del proceso evolutivo y terapéutico.
Como desventajas: 1) equipamiento costoso; 2) debe ser practicado e interpretado por personal experimentado que disponga de tecnología adecuada.
Peligro: la universalización puede conducir al sobretratamiento.
En nuestro entorno no se aplica de forma sistemática a todos los recién nacidos, se indica sólo cuando la exploración clínica sea sospechosa o ante la presencia de factores de riesgo.
La ecografía ha desplazado gradualmente a los estudios radiográficos, gracias a las ventajas vistas y a una serie de problemas existentes con la radiología:
- La articulación coxofemoral en el RN es cartilaginosa por lo que la Rx sólo aporta datos indirectos durante este período. La aparición de los núcleos de osificación cefálicos (3-6 meses) permite una valoración directa de estas estructuras.
- Es una técnica en la que se irradia al RN.
No obstante esta exploración ha demostrado ser útil en el RN de alto riesgo (particularmente ante asimetrías o deformidades esqueléticas).
Técnica: Método de Edimburgo: proyección anteroposterior manteniendo paralelas las piernas del niño mediante una ligera tracción y sin rotación interna. Se centra el haz de rayos a una distancia estándar de 100 cm.
Valoración: Después de una inspección general buscando otras alteraciones (agenesias secaras, etc.) podemos inspeccionar la posición de las metafisis femorales mediante el esquema de Ombredanne que divide en cuadrantes la articulación mediante una línea horizontal (línea de Hilgenreiner) y una vertical (línea de Perkin). En situación normal el ángulo medial del cuello femoral debe situarse en el cuadrante infero-medial. En el infero-lateral sería una subluxación y supero-externo sería la luxación completa.
- Línea de Hilgenreiner: Es una horizontal a través de ambos cartílagos trirradiados. El mismo autor describió las distancias Y y D entre metáfisis y cartílago trirradiado.
- Línea de Perkins: Perpendicular a la anterior por el margen lateral del acetábulo.
- Línea de Shenton-Menard: Es la prolongación del arco interno del cuello femoral con el borde inferior de la rama iliopubiana en un contínuo que se rompe en las formas luxadas.
- Índice acetabular (AA): Entre la línea de Hilgenreiner y una trazada siguiendo el margen del techo acetabular. Aunque muy usadas es difícil de trazar y son frecuentes los errores. El AA es sugestivo de luxación si es mayor de 30º al nacimiento y mayor de 20º al año. Algunas caderas normales pueden quedar por debajo de estos valores así para niños de tres meses el AA es de 25º 3,5º. A los 2 años el AA ha descendido a 18º 3,5º.
- Ángulo de cobertura cotoloidea: Mide la cobertura real de la cabeza, formado por la vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y la línea que une ésta al ángulo externo acetabular. Tiene valor por encima de los tres años de edad. Son normales ángulos por encima de 30º y patológicos por debajo de 20º.
- Método de von Rosen: se trata de otra proyección que puede ser útil: cada articulación coxofemoral se mantiene a 45º de abducción, extensión plena y rotación interna. Si la cabeza femoral está en el acetábulo, la diáfisis femoral apuntará hacia el cartílago trirradiado; si está luxada la diáfisis apunta hacia el borde superior del acetábulo. Aunque es una prueba valiosa, requiere un marco de sostén o bien un técnico experimentado para obtener siempre la posición adecuada.
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TACPuede usarse para delinear mejor la anatomía de la luxación de la cadera. Resulta especialmente valiosa:
- Se puede emplear para comprobar la reducción tras la colocación de un yeso.
- En una cadera en la que falló la reducción inicial.
- Cuando previamente ha sido intervenida.
- En una cadera rígida, que impide una correcta reducción radiográfica.
- Es de gran valor para determinar anteversión o retroversión.
- Es una técnica que irradia y que debe ser complementaria no siendo un sistema aconsejable para el diagnóstico primario.
ARTROGRAFÍAPuede ser muy valiosa, pero debe usarse para obtener información que no se pueda obtener de otro modo.
En nuestro entorno se practica para comprobación evolutiva.
Permite ver los obstáculos que impiden la reducción cerrada, si ésta es concéntrica y completa o incongruente (la cabeza se queda en la entrada del cótilo).
Resulta prudente evitar el abordaje anterior pues todo colorante extracapsular oscurecerá la cadera. El más común es justo por debajo del tendón aductor mediano de la ingle.
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TRATAMIENTOAntes de los 6 meses
El objetivo será obtener y conservar una reducción concéntrica y estable.
El RN tiene un potencial de remodelación muy grande así que con el sólo mantenimiento de una posición que favorezca la reducción (flexión y abducción), se conseguirá, en general, un desarrollo óptimo de la articulación.
Este gran poder de remodelación es máximo hasta el año-año y medio de vida.
Cuanto antes empiece el tratamiento más fácil y corto será, mejorando sus resultados. El tratamiento ideal debería empezar en la nursery.
A pesar de que el 50% de las caderas luxables en el momento del nacimiento se recuperan espontáneamente, a priori no se puede saber cuáles lo harán y cuáles no, parece prudente tratar todos los pacientes que demuestren tener una cadera luxada o luxable.
En las caderas subluxables existe más controversia. Algunos autores recomiendan valoración ecográfica y radiográfica previa que si demuestra inestabilidad conducirá al tratamiento. En caso de que estos estudios sean normales se mantendrán en observación con nueva valoración ecográfica a las 6 semanas. En caso de no disponer de estos sistemas de DX o ante la duda razonable es preferible actuar como ante una cadera luxable.
Uso de pañales: El uso de pañales para el mantenimiento de posiciones de abducción ha resultado ineficaz. Algunos autores lo recomiendan sólo en neonatos, por un mes y sólo en el caso de subluxaciones, añadiendo que si el examen es mínimamente dudoso se proceda como ante una luxación.
Tratamiento recomendado: Iniciar el tratamiento con arnés de Pavlik, bajo estricto control. Si a las tres semanas no se ha conseguido la reducción de la cadera, evidenciada por eco o RX, se retira y se practica una tenotomía percutánea de aductores bajo anestesia general, se comprueba la estabilidad y se inmoviliza en posición de Salter.
Es un aparato de ortesis en flexión y abducción dinámicas que obtiene excelentes resultados durante los primeros 3 a 6 meses de vida.
Para su uso exitoso se requiere un médico experimentado, padres inteligentes y colaboradores junto con la posibilidad de un seguimiento frecuente.
Consiste en una correa torácica, dos correas para los hombros y dos estribos. Cada estribo presenta una corea de flexión anteromedial y otra de abducción posterolateral.
Después de la colocación que jamás tiene que ser forzada, debe hacerse control, RX o Eco. Éste se suele repetir a la semana. Hay que decir que su valoración no es siempre fácil. Los siguientes controles se harán según cada caso particular, aunque a las tres semanas suele recomendarse otro.
En promedio un RN precisará un total de 3 meses de tratamiento, aunque esto es muy varible. En el niño mayor el tiempo de Pavlik será el doble de la edad del niño. La interrupción del uso del arnés se hará de forma progresiva.
Contraindicaciones relativas: Hay que ser cauto en el caso de:
- Disbalance muscular significativo (espina bífida...).
- Exagerada rigidez (artrogriposis...).
- Marcada laxitud ligamentosa (Sd. Ehler Danos...).
- Después de los 6-8 meses.
- En casos de situaciones familiares difíciles o donde se intuya mal control.
No aplicarlo en los casos de luxación teratológica.
- Enfermedad de Pavlik: Problemas derivados del uso del arnés en caderas no correctamente reducidas.
- Necrosis avascular: Es la más grave, su causa principal suele ser el aumento de la ebducción o lograr la reducción con el acortamiento de la correa posterior. Este cuadro nunca se da en casos no tratados. Es poco frecuente con el arnés siéndolo más en las inmovilizaciones con yeso.
- Luxación inferior de la cadera, relacionada con la flexión excesiva, que ocurre generalmente por no aflojar la correa anterior adecuándola al crecimiento. Suele condicionar necrosis avascular.
- Parálisis del nervio crural: Normalmente por excesiva flexión (el bebé no extiende la rodilla).
- Inestabilidad de la rodilla: Posiblemente como resultado de la flexión excesiva.
Zona de seguridad de RamseyAl colocarse un arnés o un yeso debe determinarse esta zona que determina el espacio que va entre la máxima abducción (peligro de necrosis avascular) y la abducción en la que esta cadera se vuelve a luxar. Corresponde a la zona más oscura y es una zona que delimita la abducción segura.
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Posición de SalterDenominada como posición humana. Flexión: 100-110º. Rotación interna: 10-20º. Abducción: 45-60º. Esta posición reduce la necrosis avascular.
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TRATAMIENTO DE LOS 6 MESES AL AÑO DE EDADEn primer lugar colocaremos al niño en tracción. Su objetivo es contrarrestar la retracción de partes blandas.
Mantendremos al niño en tracción cutánea durante tres semanas. La primera semana será una tracción al cenit y las dos siguientes en abducción progresiva.
Opcionalmente durante el periodo de tracción pueden requerirse una tenotomía de aductores en caso de tensión excesiva de los mismos.
A la tercera semana quirófano donde bajo anestesia general se comprueba la reductibilidad de la cadera.
Se practicará una artrografía para ver si la reducción ha sido completa. Si es así inmovilización con pelvipédico en posición de Salter. A los dos meses se retira y se coloca férula de abducción permanente durante 9-18 meses seguido de 6 meses de uso nocturno. Se retirará definitivamente previa comprobación de adecuado desarrollo articular por radiografía.
Si la artrografía es patológica, haremos lo mismo siempre que se consiga mantener la cabeza enfrente del acetábulo en la posición de Salter. Si no es así tendremos que realizar reducción abierta.
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TRATAMIENTO DEL AÑO A LOS DOS AÑOS Y MEDIOTracción-abducción por tres semanas.
Tenotomía percutánea o miotomía de aductores.
A las 3 semanas reductibilidad y artrografía. Miramos la concentricidad en las dos posiciones flexión-abducción-rotación externa y en la de extensión-rotación interna.
Si la artrografía es normal y la cadera es congruente en Fl-Ab-Re seguimos el tratamiento conservador antes descrito.
Si la congruencia es mayor en Ex-Ri, lo que indicará la existencia de anteversión femoral aumentada, se hará un primer tiempo con reducción cerrada en posición de Batchellor. Al cabo de 6 semanas segundo tiempo, quirúrgico: osteotomía femoral intertrocantérea varizante y desrrotatoria junto a nuevo pelvipédico en neutro. A las 6 semanas, es decir a los tres meses en total retiraremos el yeso y dejaremos libre la cadera.
Si la artrografía es patológica, mostrando un bloqueo en la entrada de la cabeza en el acetábulo el tratamiento consiste en un primer tiempo en una reducción abierta y en una capsulpoplastia y pelvipédico en posición de Batchellor. A las 6 semanas segundo tiempo con osteotomía varizante-desrrotatoria. Pelvipédico que se retirará a los tres meses de inicio del tratamiento.
TRATAMIENTO DE LOS DOS AÑOS Y MEDIO A 4 AÑOSLa tracción es a menudo ineficaz. No obstante la realizamos y se comprueba en una dos semanas si es efectiva para bajar la cabeza. En caso contrario se suprime. La pauta de tratamiento es la siguiente:
Primer tiempo:
- Miotomía de abductores y tenotomía de psoas.
- Reducción abierta y osteotomía de Salter (la osteotomía pélvica se realiza a partir de esta edad porque ya no podemos confiar en qu eel acetábulo se remodele espontáneamente, por un lado y por otro, como factor de estabilización de la cabeza en reducción). Capsuloplastia. Pelvipédico en posición de Batchellor.Segundo tiempo:
- A las seis semanas, osteotomía femoral varizante desrrotatoria y pelvipédico en neutro por 6 semanas. - A los tres meses movilidad libre.Aquí 1 figura
- Displasia acetabular (acetábulos poco profundos) con una herencia presumiblemente poligénica.
mande un e-mail a: secot@pulso.com