Patología específica de la cadera en crecimiento

Luxación congénita de cadera
Congénita
1 V/4 M

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
Entre 5 y 10 años
4 V/1 M

Epifisiolisis cabeza femoral
Adolescentes: entre 13 y 15 años en varones, entre 11 y 13 años en mujeres
2-3 V/1 M

DESLIZAMIENTO EPIFISARIO DE LA CABEZA FEMORAL

Definición

Desplazamiento del núcleo epifisario en relación con el cuello femoral.

Epidemiología

Sexo: 2-3 V/1 M.
Edad: adolescencia 13-15 varones; 11-13 mujeres.
Raza: negra más frecuente.
25% bilateral (50% TC).

Clasificación

Según la presentación clínica:

• Aguda.
• Aguda sobreañadida a crónica.
• Crónica.

Según el grado de desplazamiento:

• Grado I o etapa previa: ensanchamiento y rarefacción fisaria.
• Grado II o mínimo: desplazamiento menor a 1/3 o desviación menor a 30°.
• Grado III o moderado: desplazamiento entre 1/3 y 2/3 o entre 30-60°.
• Grado IV o grave: Desplazamiento mayor a 2/3 o mayor a 60°.

Etiología

MECÁNICA ® Fuerzas de cizallamiento > Resistencia de la fisis

Aquí fig.

1. Pericondrio
2. Anillo pericondrial
3. Fibras de colágena
   transfisarias
4. Prolongaciones
   mamilares
5. Contorno fisario
6. Altura de la fisis
7. Ángulo de inclinación fisario

   Línea a-b (flecha) = vector
   estático de sostén de peso
   en la cabeza femoral

   Línea a-c = ángulo de
   inclinación fisario

   
   Hay varios factores que influyen en este equilibrio entre el cizallamiento y la resistencia de la fisis:

   Aumentan las fuerzas de cizallamiento:

   • La OBESIDAD.
   • Los TRAUMATISMOS.

   Participan en la resistencia de la fisis:

   • ANILLO PERICONDRAL: Es una banda fibrosa que rodea la fisis en la unión cartílago-hueso.
     En los niños es muy grueso y confiere el 75% de la resistencia de la fisis.
     En adolescentes sufre un importante adelgazamiento.
   • Colágeno transfisario: Aporta potencia tensil. Se altera en enfermedades del colágeno.
   • Prolongaciones mamilares: Son bandas interdigitales hueso cartílago en interfase epífisis-metáfisis. Aumenta su resistencia con la maduración del esqueleto, a medida que disminuye la potencia del complejo pericondral.
   • Contorno de la lámina de crecimiento: es convexo y ondulado en la periferia. Resiste fuerzas lineales y de torsión.
   • ALTURA DE LA FISIS: El grosor de la lámina de crecimiento aumenta con la hormona de crecimiento, testosterona, somatomedina, hipogonadismo, hipotiroidismo y otras alteraciones endocrinas.
     Las hormonas sexuales (estrógenos y andrógenos) disminuyen su grosor.
   • ÁNGULO DE INCLINACIÓN DE LA FISIS: En adolescentes pasa de horizontal a oblícuo.

   El deslizamiento epifisario femoral se da más frecuentemente en:

   Sd adiposo genital: Adolescentes obesos con inmadurez sexual, por déficit de hormonas sexuales.

   Pacientes altos y delgados que presentan un crecimiento muy rápido, por exceso de hormona de crecimiento.

   Cuadro patológico

   1. Ensanchamiento de la fisis en zona de hipertrofia. Cartílago en grupos desordenados. Sinovitis.
   2. Desplazamiento en sentido:
      • Posterior e inferior: en el arco de la fisis.
      • Anterior: pocos casos. Traumáticos agudos.

      El pericondrio se alarga progresivamente (en agudos puede romperse).
      Matriz, fibras y condrocitos desordenados, irregulares.

   3. Cicatrización del ángulo inferior y anterior del cuello.
      Remodelación de la "giba" dorsal del cuello.
   4. Osificación de la fisis (1-3 a).
   5. Cambios artríticos degenerativos en la vida adulta.

      Clínica

      AGUDO:

      Hay dos formas de presentación bién diferenciadas:

      • Tras un traumatismo de gran intensidad, en niños de cualquier edad. Es la fractura tipo I de Salter y Harris. Se asocia frecuentemente a necrosis avascular.
      • Presentación aguda tras traumatismo mínimo en pacientes característicos.

      La clínica es

      • DOLOR muy intenso, repentino, con incapacidad para soportar el peso corporal.
      • MOVILIDAD: Extremidad fija en rotación lateral.
      • Puede presentar ACORTAMIENTO.

      AGUDO SOBRE CRÓNICO

      Presentan la misma clínica aguda, pero con dolor previo sordo a nivel de cadera en las últimas semanas o meses.

      
      CRÓNICO

      Es la presentación más frecuente (más de la mitad de los casos).

      • DOLOR sordo en la ingle, cara antero-interna del muslo y rodilla, que aumenta con la actividad física.
      • MOVILIDAD: Limitación de la rotación interna, abducción y flexión, mayor cuanto más desplazado está.
        Al flexionar la cadera, el muslo se desplaza en rotación externa.
        No hay deformidad en flexión a diferencia de en la condrolisis.
      • ACORTAMIENTO y ATROFIA en casos moderados o graves.

      Cuadros especiales:

      Deslizamiento en valgo:
      La epífisis se desplaza a posterior y a superior (muy raro).

      • Desplazamientos crónicos en pacientes con coxa vara y talla alta.
      • Desplazamientos agudos tras traumatismos.

      Se limita la aducción de la cadera y la flexión (extremidad en abducción).

      Deslizamiento anterior:
      La epífisis se desplaza en sentido anterior. Es rarísimo (dos casos publicados).

      Limitada la rotación externa (extremidad en flexión).

      Tratamiento: Reducción abierta y síntesis. La cirugía no aumenta el riesgo de necrosis avascular.

      Pruebas complementarias

      RX: ¡Siempre hay que pedir radiografías AP y LATERAL!

      Antero-posterior:

      Fase previa o mínima:

      • Ensanchamiento e irregularidad de la fisis.
      • Rarefacción yuxtaepifisaria.

      Desplazamiento mínimo:

      • Signo de Trethowan: La línea trazada en el borde superior del cuello femoral transeca la epífisis en la cadera normal y no en la epifisiolisis.
      • La "porción articular" de la metáfisis que está normalmente dentro del acetábulo, queda excluida en el deslizamiento.
      • Signo de la "blancura metafisaria de Steel". Es una zona de mayor densidad sobre la metáfisis junto a la fisis que indica desplazamiento posterior sin desplazamiento a interno (se verá en la RX lateral).

      Desplazamiento moderado o intenso:

      Se ve claramente en la AP

      • En agudos sin signos de cicatrización.
      • En crónicos se observa callo óseo en la unión inferior y remodelación de la giba antero-superior.

      
      Aquí fig.

      
      Lateral o axial:

      Se observa el deslizamiento a posterior.
      Medición del ángulo epifisario: normal alrededor de 90°, disminuye en la epifisiolisis.
      Medición del grado de deslizamiento: <30°; 30°-60°; >60°.
      Medición del ángulo capito diafisario: normal de 10° aprox.

      
      Aquí fig.

      
      TAC:
      Es el método de medición más exacto.
      Útil para diagnosticar la afectación bilateral.

      GGO:
      Muestra un aumento de captación en las fisis.
      Diagnóstico diferencial con la condrolisis (capta en epífisis y acetábulo) y con la necrosis avascular (disminuye la captación en la epífisis).

      Tratamiento

      Conservador:

      ¡No es útil! Necesita años para la fusión fisaria y puede agravarse el deslizamiento.

      Pueden usarse hormonas sexuales en pacientes de riesgo muy alto para acelerar la fusión, en edades cercanas al cierre fisario.

      Reducción cerrada:

      Sólo se puede intentar en cuadros de aparición aguda o aguda sobre crónica de menos de 3 semanas de evolución. No si el tiempo de evolución es mayor ya que el riesgo de necrosis avascular es muy alto si se manipula.

      Manipulación muy SUAVE y no más de una o dos veces ya que puede aumentar el desplazamiento.

      Mecanismo:

      • Se aplica tracción longitudinal y rotación interna progresiva de la cadera.
      • Si no se reduce, se coloca la cadera en flexión de 90° y se extiende con rotación neutra. Posteriormente se realiza tracción longitudinal y rotación interna.

      Se acompaña siempre de fijación interna.

      Fijación"in situ":

      Se puede realizar con clavos de Knowles (tres) o con tornillos canulados (uno en crónicas, dos en agudas).

      Hay que orientarlos perpendiculares a la fisis y dirigidos al centro de la epífisis femoral, no al centro del cuello. Cuanto mayor es el deslizamiento a posterior y a inferior, más proximal y anterior tiene que ser el orificio de entrada de los mismos.

      Vigilar no penetrar la articulación, ya que aumenta el riesgo de condrolisis. Comprobar en varias proyecciones la colocación del clavo y dejar un margen de seguridad de hueso subcondral.

      Las roscas de los clavos pueden atravesar la placa epifisaria, a diferencia de la fracturas, ya que provocan una fijación más rígida que puede causar el cierre prematuro de la fisis.

      Un exceso de tornillos se relaciona con aumento de la incidencia de necrosis avascular.

      Epifisiodesis abierta:

      Por incisión anterolateral, se abre una ventana antero-superior en el cuello femoral y se extrae un cilindro óseo. Curetaje de la fisis e introducción de injertos cortico-esponjosos de hueso ilíaco.

      Hay riesgos de aumento del deslizamiento al disminuir la estabilidad de la zona, reabsorción del injerto y fractura por fatiga.

      La incidencia de necrosis avascular y condrolisis es muy baja.

      Sólo se indica en casos en que la fijación "in situ" sea muy complicada, como en niños muy obesos o deslizamientos en valgo.

      Osteotomías femorales:

      Las osteotomías femorales están indicadas sólo en deslizamientos graves, para restaurar la relación normal entre cabeza y cuello femoral.

      Las indicaciones son diferentes si las fisis están abiertas o cerradas:

      • En fisis abiertas se realizan osteotomías en cuña a través del cuello femoral, que corrijen la deformidad pero tienen alta incidencia de necrosis avascular y condrolisis (Dunn).
      • En fisis cerradas se hacen osteotomías compensadoras a través de la región trocantérea (Southwick).

      Osteotomía de Dunn:

      Por abordaje transtrocantérico y apertura de la cápsula en su cara superoexterna se aborda la articulación. Se extrae con gubia el callo neoformado y se realiza una osteotomía trapezoidal con acortamiento del cuello femoral, perpendicular al mismo. Se reduce la epífisis que debe quedar centrada en la proyección lateral y discretamente en valgo (20°) en la anteroposterior. Se fija con tornillos.

      
      Aquí fig.

      
      Figura. A. Radiografía que muestra un espolón de hueso nuevo. B. Cadera normal expuesta por su cara lateral, para mostrar la vascularización sinovial en la parte posterior del cuello y la superficie anterior avascular. C. Incisión de la membrana sinovial y cabeza separada: se preserva el aporte sanguíneo y se expone el espolón del hueso nuevo (la flecha indica el primer corte). D. Se ha retirado el espolón (la flecha señala el segundo corte) y se insertan clavos roscados en el cuello acortado. E. Cabeza perpendicular al cuello en la vista lateral: la deformidad se reduce y enclavija, y el aporte sanguíneo está intacto. F. Izq., la cabeza forma un ángulo recto con el cuello. Esto es incorrecto. Dcha., la cabeza debe inclinarse para dar una alineación en valgus de alrededor de 20º (A. De Dunn D.M.: The Hip: Proceedings of the 3rd open scientific meeting of the Hip Society. St. Louis, 1975, Mosby-Year Book, Inc.: B a F, modificado de Dunn D.M.: The Hip: Proceedings of the 3rd open scientific meeting of the Hip Society. St Louis, 1975, Mosby-Year Book, Inc.).

      
      Osteotomía trocantérea biplanar de Southwick:

      Hay que determinar previamente el grado de deformidad, tanto en el plano anteroposterior como lateral.

      Por abordaje externo se expone la diáfisis femoral proximal. Se realiza una osteotomía transversa a la altura del trocanter menor. Según lo calculado y sobre el ángulo anterolateral de la diáfisis se realiza una cuña anterior y una lateral. Se reduce la osteotomía y se fija con placa y tornillos a compresión.

      
      Aquí figs.

      
      Indicaciones

      DESLIZAMIENTO INCIPIENTE: Fijación"in situ".

      AGUDO:

      • Menor a 30°: Fijación "in situ".
      • Mayor a 30°: Reducción suave y fijación.

      AGUDO SOBRE CRÓNICO:

      • Menor a 30°: Fijación "in situ".
      • Mayor a 30°: Reducción y fijación.
        Osteotomía cervical.

      CRÓNICO:

      • Menor a 30°: Fijación "in situ".
      • Entre 30° y 60°: Fijación "in situ".
        Osteotomías.

      • Mayor a 60º: En fisis abiertas, osteotomía tipo Dunn.
        En fisis cerradas, osteotomía tipo Southwick.

      Algunos autores recomiendan la fijación "in situ" sea cual sea el deslizamiento, por el alto riesgo de complicaciones de las osteotomías cervicales y posteriormente realizar osteotomías correctoras cuando las fisis estén cerradas.

      
      COMPLICACIONES

      Condrolisis

      Necrosis aguda del cartílago hialino articular.

      Etiología:
      Desconocida
      

      • Falta de nutrición por deficiente o nulo cartílago articular.
      • Liberación de enzimas lisosómicos que provocan autolisis del cartílago por sus propios productos de degradación.

      Factores de riesgo:
      

      • Raza: negros y hawaianos.
      • Sexo: mujeres 2-5 veces más frecuente.
      • Penetración de clavos en la articulación ® Partículas de cartílago ® sinovitis ® respuesta autoinmune.
      • Inmovilización duradera.
      • Osteotomía en valgo (Southwick p.ej.) ya que aumentan la presión a través de la articulación.
      • Deslizamiento intenso crónico con incongruencia.
      • Tracción esquelética potente.

      Cuadro patológico:
      Proceso inflamatorio inespecífico ® fibrosis capsular ® adelgazamiento y reblandecimiento de superficie articular (acetabular y femoral) ® adherencias fibrosas ® desaparición de cartílago.

      Clínica:
      Aumento de la rigidez de cadera. espasmo y dolor.
      Pérdida de movimiento en todos los planos, no depende del grado de desplazamiento.
      Deformidad en flexión
      ® muchas veces persiste la limitación incluso con reposo y tracción.

      DD:	infección sinovitis reactiva transitoria necrosis aséptica

      Pruebas complementarias:
      

      RX:	Osteoporosis regional yuxtarticular (acetábulo, eabeza y cuello). Angostamiento del espacio <50% o 2 mm o menos si es bilateral. Cierre prematuro de la fisis del cartílago trirradiado y trocánteres. Puede surgir pelvis de Otto. Cambios osteoartríticos a la larga. Anquilosis fibrosa completa.
      GGO:	Captación de acetábulo y cabeza femoral (en fase aguda). DD ® en el deslizamiento capta sólo la fisis.
      TC:	Útil para ver la protusión de clavos.
      VSG:	Normal en condrolisis (DD infección).

      Evolución natural:
      

      Benigna:	Restitución espontánea con recuperación casi total del movimiento en 6-12 m. GGO: Disminución progresiva de la captación.
      Recalcitrante:	Pérdida de espacio, artrosis degenerativa y anquilosis fibrosa. GGO: Captación persistente o en aumento.

      Tratamiento:
      

      Agudo:

      Tracción bilateral. Ejercicios activos y pasivos. AINEs. Iniciar carga parcial cuando tolere.

      Crónicos: 6 meses con restricción de la movilidad o 3 meses sin mejoría clínica.

      | Movilización bajo anestesia
      | Normal | Fisioterapia y AINEs	| Restricción importante | IQ: liberación de tejidos blandos (capsulectomía, tenotomía add, alargamiento Psoas)

      Si el cartílago está muy afectado ARTRODESIS.

      
      Necrosis avascular

      Factores de riesgo:

      • Reducción cerrada de deslizamiento agudo.
      • Reducción abierta en deslizamiento crónico o subagudo.
      • Osteotomía del cuello.
      • Fijación con 3 o 4 clavos, especialmente en la zona anterolateral.
      • Desplazamiento agudo importante.

      Clínica:

      Dolor persistente y limitación del movimiento.

      Pruebas complementarias:

      GGO: epífisis fría (DD).

      Tratamiento:

      Si la epifisiolisis es traumática, abrir la cápsula en la IQ para descompresión.
      Se puede producir un colapso con penetración de los clavos intrarticulares o condrolisis o ¡Sacar los clavos! Se pueden colocar más cortos o realizar epifisiodesis abierta.

      Segmentaria:

      Osteotomía de Sugioka transtrocantérica por derrotación + perforaciones.
      Elimina las cargas ponderales en zona necrótica.
      Total: Artrodesis (20° flexión, 5-10 add, 10 rotación ext.).