FRACTURAS DE CÚBITO Y RADIO

Las fracturas diafisarias del cúbito y radio, son de una relativa incidencia, siendo más frecuentes en niños que en adultos (10 niños por cada adulto). Se localizan generalmente en el tercio distal (82%) y pueden producirse ya sea por traumas directos como indirectos.

En cuanto al tipo de fractura, puede ser incompleta (propia de los niños) o bien completa (propia de los adultos). No obstante en algunos casos en el niño, las fracturas son completas, pero subperiósticas. De todas maneras en este capítulo, nos centraremos en las fracturas de cúbito y radio del adulto (frecuencia 2 huesos 56%). La decisión de llevar a cabo un tratamiento conservador o quirúrgico, dependerá fundamentalmente del conocimiento de la anatomía ósea del antebrazo y de la dinámica muscular que actúa sobre los segmentos óseos fracturados que conforman el antebrazo.

En este sentido, según donde se localice la fractura, tendremos unos desplazamientos característicos de los segmentos fracturados y que no es otra cosa que el resultado de la acción de los músculos a los cuales se insertan. El conocimiento de estos desplazamientos hará que neutralicemos conveniente y hábilmente dichas fuerzas si queremos conseguir la reducción por medios cerrados y, es entonces que tendremos que recurrir a la reducción a cielo abierto y osteosíntesis interna. Es en este último aspecto, donde existen diversas modalidades de tratamiento referentes al tipo de osteosíntesis a utilizar y, según la orientación, la localización, la existencia de lesiones asociadas y si es uno de los dos huesos del antebrazo el que está fracturado, lo que nos determinará el método a seguir. Así mismo, tendemos que decidir si es necesario o no recurrir a la utilización de implantes óseos y, por último plantear la estrategia a seguir en casos de complicaciones.

Observamos pues, que las fracturas de los huesos del antebrazo, nos plantean a menudo serias dificultades de tratamiento y ponen a prueba al cirujano más experto.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

Algunas fracturas de la diáfasis de los huesos del antebrazo pueden ser tratadas de forma conservadora, aunque en un gran número de casos la reducción resulta dificultosa por no decir casi imposible. Y esto se debe a diferentes factores que seguidamente se intentarán explicar. En primer lugar, los músculos que se originan en un hueso y se insertan en otro (supinador corto y pronador cuadrado) provocan un desplazamiento de rotación característico (figs. 1a y 1b). Así mismo los músculos extrínsecos del antebrazo, es decir, los del grupo flexo-pronador y los del grupo extensor-supinador, que dirigiéndose en diagonal sobre el antebrazo y cruzando oblicuamente la membrana interósea, tienden a angular, comprimir y cabalgar los segmentos óseos así como a producir una mala alineación de rotación. Respecto a este último aspecto, el tendón distal del bíceps tiene una gran influencia sobre el radio, ya que produce al mismo tiempo fuerzas de supinación del radio y de flexión en el codo. La tensión del bíceps sobre el fragmento proximal del radio, determina la pronación o la supinación presente en el citado fragmento. En segundo lugar, tenemos el espacio interóseo ocupado por la membrana interósea, el cual se tendrá que preservar en todo momento para no limitar el movimiento de la pronosupinación. Por lo que respecta a esto, sabemos que el cúbito está bloqueado en el húmero por medio de la cavidad sigmoidea del olécranon y en consecuencia, no puede realizar ninguna clase de rotación. Por otro lado, el radio rota alrededor de la diáfisis del cúbito y por tanto cualquier ocupación del espacio interóseo comporta inmediatamente una pérdida más o menos importante de la pronosupinación. Por este motivo es preciso en todo momento corregir las curvas fisiológicas del radio, fundamentalmente las caras radial y lateral respectivamente (fig. 2).

Fig. 1a. Izqda. Fuerzas deformantes de las fracturas del radio por encima del punto de inserción del pronador redondo. El fragmento proximal se sitúa en supinación debido a que no hay nada que se oponga a la acción del bíceps y del supinador corto. Dcha. Por debajo del nivel de inserción del pronador redondo, el fragmento proximal está en posición neutra.

Fig. 1b. Izqda. Las fracturas aisladas del cúbito en su tercio proximal forman ángulo hacia el radio y són difíciles de reducir. Dcha. Las fracturas del tercio distal del radio forman ángulo hacia el cúbito a consecuencia de la acción de los músculos extrínsecos del antebrazo y del pronador redondo.

Fig. 2. Formación de ángulos promedio de la superficie radial, tanto lateral como frontalmente.

Otro obstáculo a tener presente, es el error que se produce frecuentemente cuando no se asegura una buena alineación de rotación de los fragmentos fracturados del radio. Así si el fragmento distal pronado se alinea con un fragmento proximal supinado, provoca también la limitación del movimiento de pronosupinación. Posiblemente este aspecto sea una de las causas de los malos resultados en el tratamiento conservador de las fracturas de cúbito y del radio.

Para prevenir esto, es conveniente observar la posición de la tuberosidad radial, ya que nos indicará el grado de pronación o supinación en que se encuentra el fragmento proximal del radio. Así si el tubérculo biccipital aparece en un perfecto perfil dirigido hacia el cúbito, sabemos que el fragmento proximal del radio se encuentra en supinación, por el contrario si aparece de perfil sobre la cara externa del radio, sabemos que se encuentra en pronación (fig. 3). Este cambio de posición de la tuberosidad biccipital constituye una buena guía sobre el grado de rotación en el que se encuentra el fragmento proximal del radio y en consecuencia, poderlo tener presente a la hora de realizar las maniobras de reducción para colocar el fragmento distal en el mismo plano que el proximal.

Fig. 3. Diagramas de la tuberosidad radial en diferentes grados de rotación.

Diremos entonces que se debe:

• Respetar la doble curvatura del radio.
• Restablecer la relación longitudinal cúbito/radio.
• Conservar el espacio interóseo.

METODOLOGÍA A SEGUIR PARA LA REDUCCIÓN CERRADA DE LAS FRACTURAS DEL CÚBITO Y RADIO

Generalmente, las fracturas candidatas para ser tratadas ortopédicamente con este método son las localizadas en el tercio proximal del radio y las situadas en el tercio medio o distal del cúbito así como las fracturas del tercio distal de ambos huesos. En cambio, las fracturas del tercio medio, suelen ser difíciles de reducir y aún más de mantener, por lo que es recomendable la reducción quirúrgica y síntesis interna.

El primer axioma que se ha de tener presente a la hora de tratar a cielo cerrado este tipo de lesiones, es el de asegurarse una buena anestesia con tal de conseguir una buena relajación. Una vez conseguida, se coloca el paciente en posición supina, se tracciona el antebrazo hacia el cénit mediante dedales trenados ("cazamuchachas") en el dedo pulgar e índice, y con el codo en flexión de 90º se cuelga un peso variable a nivel del tercio distal del brazo, con el objetivo de contraponer las fuerzas de tracción y de esta manera conseguir la alineación axial de los huesos del antebrazo (fig. 4). Seguidamente y mediante la ayuda de un intensificador de imágenes, se observa la posición de la tuberosidad biccipital del radio con la finalidad de obtener información del grado de pronosupinación en el que encontramos el fragmento proximal radial. Para conseguir una buena imagen radiográfica, es preciso colocar a 20º el haz de rayos en sentido medio lateral, es decir que el haz bisele el espacio antecubital en un ángulo de 70º respecto al antebrazo (fig. 4). Si no tenemos esto en consideración, el cirujano no tiene ningún control sobre el grado de rotación del radio antes mencionado. A continuación se hace rotar el fragmento distal sobre el proximal hasta conseguir y "recordar" la posición y la correcta alineación rotatoria del radio. Conseguido este punto y sabiendo que momentáneamente se puede perder la reducción radial conseguida, procederemos a manipular y reducir el cúbito mediante la palpación subcutánea de su canto posterior. En el momento en el cual el cúbito está clínicamente alineado y reducido, procederemos a rotar el canto a la posición antes recordada y que corresponde a la alineación del fragmento distal del radio con el proximal. Manteniendo esta posición, se coloca un yeso braquioantebraquial, incluyendo el pulgar. Es importante modelar bien el yeso. Por eso será preciso ejercer presión con los dedos de ambas manos en el espacio interóseo en sentido anteroposterior con la finalidad de separar excéntricamente los dos huesos del antebrazo (fig. 5). Posteriormente, se realizarán radiografías AP y perfil para comprobar la reducción.

Fig. 4. Colocación del paciente y de su extremidad lesionada por el tratamiento a cielo cerrado de las fracturas de cúbito y radio. Obsérvese que el haz de rayos X inciden medio lateralmente con una inclinación de 20º sobre la fosa antecubital para poder de esta forma visualizar perfectamente la tuberosidad biccipital (fig. 3).

Fig. 5. Manera de ejercer presión en el yeso con los dedos de ambas manos con tal de mantener separados los dos huesos del antebrazo y así tener tensa la membrana interósea.

Un aspecto importante a la hora de colgar la extremidad mediante una placa o similar, es situar el punto de unión del yeso lo más proximalmente posible del antebrazo, ya que de lo contrario correremos el riesgo de perder la reducción por formación de ángulos en los fragmentos. Esto se debe a que la zona proximal ósea del antebrazo está cubierta por masas musculares, las cuales se atrofian debido al efecto de la inmovilización y, en consecuencia, permiten al yeso desplazarse en sentido distal hacia el radio y provocar la formación de ángulos en los dos huesos en sentido cubital (fig. 6).

Fig. 6. Mecanismo mediante el cual se forman ángulos en los fragmentos cubitales cuando el vendaje de yeso se cuelga demasiado distalmente.

El seguimiento de estos pacientes incluye el hecho de estimular los ejercicios activos de los dedos y de la espalda, así como la prescripción de AINES. Si no se presentan necesidades extremas, el vendado de yeso no se ha de cambiar hasta que la unión ósea sea suficientemente estable ya que de lo contrario se podría perder la reducción conseguida. La posición de los fragmentos se controla radiográficamente cada dos semanas hasta que se puede comprobar la consolidación definitiva. Por norma general, estas fracturas se curan en un período comprendido entre las catorce (14) y las veinte (20) semanas. La tasa de pseudoartrosis utilizando este método se sitúa en un 12% de los casos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicaciones

Las indicaciones para la reducción a cielo abierto y fijación interna de las fracturas del cúbito y radio son:

• Fracturas en las que no se consiguen la reducción por medios cerrados.
• Conminutas.
• Fractura-luxación de Monteggia.
• Fractura-luxación de Galeazzi.
• Fracturas diafisarias en su tercio medio.

Consejos

• Comenzar por la fractura-luxación más sencilla (cúbito más sencillo, transversa u oblícua).
• Comprobar la correcta pronosupinación.

Clavos intramedulares

La utilización de clavos intramedulares dependerá de la localización de la fractura, del hueso lesionado (cúbito, radio o de los dos a la vez), de la conminución y del hábito quirúrgico del cirujano.

Sea como sea, es imprescindible que el clavo se fije con fuerza, tanto por encima como por debajo del punto de fractura. Generalmente, las fracturas situadas en la unión del tercio medio y distal del radio no son candidatas a este tipo de fijación, ya que el canal medular del fragmento distal es demasiado ancho, y por tanto, difícil de conseguir una buena alineación y de mantener una rotación adecuada. Así mismo, otro tipo de fractura que no es apta para esta técnica es la situada en el tercio proximal del cúbito, por el mismo motivo. Para evitar estos problemas, se debería colocar un clavo adicional que atravesara diagonalmente los dos fragmentos fracturarios, cosa notablemente difícil de conseguir. Por los motivos citados, estos dos tipos de fractura son mejor tratarlas con placas. Por el contrario, las fracturas del tercio distal del cúbito y las que están situadas en los dos tercios (2/3) proximals del radio, pueden perfectamente ser trabajados con clavos endomedulares.

Si se utilizan los clavos endomedulares (Kirschners, Rush, Metiazeau, Sage, etc.), se tendrá en cuenta, tal y como ya se ha dicho anteriormente en este resumen, las curvas fisiológicas que presenta el radio, ya que de lo contrario, si colocamos un clavo demasiado rígido y grueso, sólo conseguiríamos formar ángulo en el foco de fractura, y secundariamente, distraer el foco de fractura cubital (fig. 7). Por este motivo será preciso utilizar clavos elásticos, a poder ser de sección triangular o cuadrangular, para evitar rotaciones de los fragmentos y adaptarse a la morfología del radio (fig. 8). En el cúbito, no es tan imprescindible estos detalles, ya que las curvas que presenta no dificultan la introducción de un clavo recto y rígido.

Fig. 7. Si se utiliza un clavo demasiado grueso y rígido, se corre el peligro de rectificar las curvas fisiológicas del radio y de distraer el foco de fractura del cúbito (izqda.), mientras que si se utilizan clavos maleables, se consigue una reducción anatómica y estable.

Fig. 8. Clavos de Sage. A la izquierda los utilizados por el radio y a la derecha por el cúbito.

TÉCNICA

Radio

A través de una incisión de unos 2 cm sobre la estiloides radial, entre el abductor largo y extensor corto del dedo pulgar por un lado y los dos extensores radiales por otro (fig. 9), se practica un orificio oval por el cual se introducirá el clavo. Éste se dirigirá hacia la cortical cubital del radio hasta el foco de fractura para que seguidamente y con un movimiento de giro, dirigirse hacia la cabeza radial en su cara más externa. Para conseguir esto, es conveniente (si no se dispone de los clavos apropiados) doblar previa y adecuadamente el clavo para su correcta adaptación en la cavidad medular del radio. Así se consigue un buen contacto cortical en tres puntos, como si se tratara de un clavo de Ender para fracturas petrocantéreas del fémur.

Fig. 9. Punto de inserción, a nivel del estiloides radial, para el enclavamiento del radio.

Cúbito

Si bien se puede introducir el clavo desde la cabeza cubital, es mejor colocarlo a través del olécranon. Así, con una pequeña incisión de uno o dos cm sobre el mismo, se introduce el clavo en sentido distal hasta encajar el fragmento proximal con el distal. En alguna ocasión es difícil de conseguirlo, por lo que se aconseja utilizar, una vez introducido en el segmento proximal, el clavo endomedular que sobresale del olécranon y utilizarlo de guía con tal de reducir e insertar el clavo en el fragmento distal.

Si bien es aconsejable y preferible que la síntesis con clavos endomedulares se realice utilizando la técnica percutánea, puede también hacerse mediante la reducción abierta, siguiendo las mismas pautas de introducción, si bien a nivel del cúbito puede realizarse de forma retrógrada, es decir, a través del foco de fractura.

Tanto si el radio, el cúbito o ambos a la vez se tratan con este método, es imprescindible seguir con el mismo postoperatorio que el utilizado para la reducción a cielo cerrado, esto quiere decir, inmovilizar la extremidad con vendado de escayola braquioantebraquial hasta la consolidación.

Fijación con placas

La mayoría de autores aconsejan para todos los casos de fracturas de cúbito y radio la fijación de placas, aunque otros consideran que el cúbito se puede tratar con clavo endomedular y el radio, con placa.

Las indicaciones casi absolutas de esta técnica son las fracturas del tercio proximal del cúbito, las fracturas-luxaciones de Monteggia y Galeazzi y las que se apoyan en el tercio distal del radio.

Por lo que respecta a la colocación de las placas, un requisito que siempre se tendría que tener presente es que, el material de osteosíntesis esté cubierto por masas musculares y que el mismo se sitúe encima del periostio, ya que con esto se facilita la máxima aportación vascular al callo de la fractura.

Las vías de abordaje y localización de la placa más idónea sería en fractura-luxación cúbito, vía posterior, interior. La placa se tendría que poner sobre el margen interno, y si es necesario, se ha de eliminar las irregularidades óseas para adaptar la placa. En fractura-luxación de radio 1/3 distal, sería una vía anterior, colocando la placa en la cara anterior.

Para fractura-luxación de radio 1/3 proximal o medio, por vía posterior, colocando la placa en las superficies laterales o post laterales.

Tipos de implantes

Se aconseja placas de DCP (placas de compresión) sobretodo en fijaciones transversas u oblícuas de menos de 45º.

Se consigue una compresión de 1 a 4 mm de movilización del foco de fractura-luxación.

Para adultos serán placas DCP de 4,5 mm.

Después de la intervención, es necesario recurrir a la inmovilización de yeso, pues de lo contrario podría producirse una fractura por stress del material y/o un retardo de consolidación o pseudoartrosis. Por lo que se refiere a las complicaciones, la más frecuente es esta última, es decir, la pseudoartrosis (5-10% de los casos; según AO 60%).

Fracturas abiertas

Representan del 10 al 25% de las fijaciones del antebrazo.

Las fracturas abiertas o con gran conminución, es mejor tratarlas sin fijación interna hasta que las partes blandas hayan cicatrizado por completo. La excepción en esta norma serían las fracturas acompañadas de lesión vascular.

En cuanto a los fijadores externos, si bien son utilizados para tratar las fracturas cerradas del cúbito y del radio, creemos que sólo deberían ser utilizadas para tratar las fracturas abiertas, fracturas conminutas o pérdida de sustancia ósea.

Por descontado que una cobertura de antibióticos apropiada es necesaria para prevenir, controlar y/o tratar la aparición de la infección, verdadera complicación que debe evitarse en todo momento. En las primeras 24 horas se ha de hacer desbridamiento de zonas contaminadas. Se ha de evitar el cierre de planos musculares y de piel a tensión, es preferible, el cierre en segundo tiempo y hasta con injertos musculares o cutáneos.

FRACTURA DE MONTEGGIA

Descrita por primera vez en 1814 como una fractura del tercio proximal del cúbito con luxación de la cabeza radial. Infrecuente:

Se ha hecho una descripción en 4 tipos:

1. Fractura-luxación tercio proximal o medial del cúbito junto con una luxación anterior de la cabeza radial y angulación anterior del cúbito.
2. Fractura-luxación similar del cúbito, generalmente la angulación es posterior, como una luxación posterior de la cabeza radial y frecuentemente existe una fractura de la cabeza radial.
3. Fractura-luxación del cúbito distal a la apófisis coronoides con una luxación lateral de la cabeza radial.
4. Fractura-luxación del tercio proximal o medial del cúbito con luxación anterior de la cabeza radial y una fractura-luxación del tercio superior del radio, distal a la tuberosidad biccipital. Se puede considerar como una variante a la del tipo I con una fractura-luxación añadida del tercio superior de radio.

Evaluación

Se ha de sospechar siempre de la posibilidad de una lesión de Monteggia ante cualquier fractura-luxación o deformación del cúbito.

Se ha de hacer una exploración neurológica completa, pues la lesión nerviosa es más frecuente que en otras fijaciones del antebrazo.

La cabeza del radio puede tener una semblanza de normalidad a pesar de que se haya luxado en el momento de la lesión.

En el estudio radiológico se ha de incluir proyecciones AP y lateral estrictas de muñeca y de codo.

En el diagnóstico diferencial de esta lesión se ha de incluir las luxaciones congénitas, traumáticas y patológicas de la cabeza del radio:

• La luxación congénita de la cabeza del radio se caracteriza por una cabeza grande, excéntrica y ligeramente irregular con una longitud total del radio excesivo. Suele ser bilateral.
• Las luxaciones traumáticas pueden ser agudas (deformidad plástica) o crónicas (consolidación viciosa).
• Las condiciones patológicas que provocan una luxación de la cabeza del radio suelen descubrirse accidentalmente.

La mayoría de las complicaciones asociadas al tratamiento de las lesiones de Monteggia son consecuencia de la incapacidad para reconocer la luxación de la cabeza de radio, reducir completamente la cabeza radial o de reconocer la reangulación de la fractura-luxación y reluxación de la cabeza radial durante el período postoperatorio precoz.

Tratamiento

Se ha de realizar una reducción abierta y fijación interna del radio, pero a menudo nos encontramos con una inestabilidad de la articulación radiocubital y hemos de buscar la causa en una mala reducción cubital más frecuentemente en los adultos que en los niños, probablemente por el hecho de que el ligamiento anular queda intacto en los niños y en los adultos ha de romperse para que se produzca la luxación anterior de la cabeza.

Esquema del tratamiento de las fijaciones de Monteggia

Las placas de DCP serán de 4,5 mm, de 6 a 8 agujeros.

Los caracoles serán de cortical de 4,5 o 3,5 mm.

Si se ha de añadir injerto óseo se han de colocar sobre la superficie opuesta a la membrana interósea en la finalidad de evitar la calcificación y la sinostosis ósea ya que la membrana suele estar esguinzada.

Cuando hay lesión combinada de cúbito y luxación de la cabeza del radio (Monteggia), se ha de conseguir una reducción y estabilización perfecta del cúbito, para conseguir la reducción correcta de la cabeza del radio.

Una vez estabilizada la fractura-luxación del cúbito se controlará con el amplificador de imágenes la situación de la cabeza de radio.

• Si es inestable en extensión o rotaciones, pero es estable a 90º quiere decir que la reducción del cúbito no es correcta (acortamiento o rotación) por lo que se ha de reducir de nuevo.
• Si es inestable en todas las posiciones, quiere decir que hay interposición de tejidos blandos, tendremos que acceder a la cabeza de radio a cielo abierto, eliminar las partes blandas que se interponen y reparar el ligamiento anular.
• Si hubiera fractura-luxación de la cabeza de radio, se ha de sintetizar con caracoles de minifragmentos y si no es posible su exéresis.

Fig. 12. A-D, fracturas de Monteggia del tipo I al IV, respectivamente.

FRACTURA-LUXACIÓN DE GALEAZZI

Fue descrita por primera vez por Sir Astley Cooper en 1882, aunque el epónimo de fractura-luxación de Galeazzi se debe a los 18 casos publicados por Ricardo Galeazzi en 1834. Lesión poco frecuente.

Se cree que la lesión se produce en pronación y que consiste en una fractura-luxación del radio distal a la inserción del pronador redondo, combinada con una ruptura de la articulación radiocubital distal. El estabilizador más importante de la articulación radiocubital distal es el fibrocartílago triangular que se extiende entre el estiloides del cúbito y el radio. Se ha de remarcar que en el 31% de los casos de una serie existía una fractura de estiloide cubital. Eso fue un equivalente estructural de una ruptura del fibrocartílago estructural triangular.

Evaluación

Es fundamental conseguir unas buenas radiografías AP y lateral de muñeca y antebrazo.

Los signos que sugieren una lesión de la articulación radiocubital distal son:

• Fractura-luxación de la base del estiloide cubital.
• Ensanchamiento de la articulación radiocubital distal.
• Luxación del radio vs el cúbito en una proyección lateral pura.
• Acortamiento de 5 mm del radio vs el cúbito (cúbito plus), esta medida se ha de comparar con la variación normal de la articulación del lado contralateral.

Fig. 13.

Tratamiento

Un resultado satisfactorio se considera cuando conseguimos una restauración anatómica del radio con la aplicación de una fijación interna rígida para mantener la redución. El abordaje para colocar la placa puede ser dorsal o volar. La recuperación de la estabilidad de la articulación radiocubital distal se puede conseguir mediante la inmovilización en supinación completa o con agujas de K colocadas desde el cúbito hasta el radio proximal a la articulación.

Hemos de pensar ante una luxación irreductible de la articulación radiocubital distal con la interposición de los tendones extensores en el interior de la lesión.

Según Gustilo recomienda una reducción abierta y fijación interna a través de un abordaje anterior (volar) al radio. Una vez fijado el radio internamente, se ha de examinar la articulación radiocubital distal para ver si está reducida y si mantiene todo el arco de movimiento. Si este arco no es el adecuado, se ha de sospechar de una mala reducción de la diáfisis del radio (frec.) o la posibilidad de que una estructura como el tendón del cubital posterior esté interpuesto en la reducción. La articulación radiocubital distal suele ser estable en supinación después de una luxación dorsal, y el antebrazo ha de quedarse inmovilizado en esta posición durante 4 semanas aproximadamente.

FRACTURA-LUXACIÓN DE ESSEX-LOPRESTI

La forma más frecuente de que se lesione la articulación radiocubital distal es la variante de Galeazzi de las fracturas-luxaciones de antebrazo. La lesión en la que se afecta el antebrazo y esta articulación se cree que se produce por el mecanismo de una fuerza longitudinal a lo largo del antebrazo que hace que la cabeza radial impacte contra el cóndilo, produciéndose una fractura-luxación de la cabeza. Si esta fuerza continúa, el radio cambia su posición relativa respecto al cúbito de forma que la fuerza se transmite directamente a través de la membrana interósea hasta que se rompe.

Cuando eso sucede, se produce un desplazamiento de los dos huesos con una luxación del cúbito en posición distal y normalmente dorsal a nivel de la articulación radiocubital distal. Esta lesión fue descrita por Peter Essex-Lopresti en 1951.

Se considera que si existe un cambio de 5 mm en la posición de los dos huesos se rompe el complejo fibrocartilaginoso triangular. Si existe una traslación proximal/distal de 10 mm entre el radio y el cúbito.

Según Edwards y Jupiter, las lesiones tipo E-L se pueden clasificar según la gravedad de la fractura de la cabeza del radio, siendo las de tipo I susceptibles de reducción abierta y fijación interna. Las de tipo II necesitan de la resección de los fragmentos.

Evaluación

En cualquier lesión del antebrazo se ha de explorar las articulaciones radiocubitales proximal y distal, por tanto con las radiografías tenemos que ver todo el antebrazo en AP y lateral con la muñeca incluída.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es restablecer las posiciones adecuadas de los huesos del antebrazo. Esto incluye la reconstrucción del tercio proximal del radio, lo que permite la reducción de la articulación radiocubital distal sin inestabilidad significativa.

Gustilo intenta conservar la cabeza del radio, sobretodo si la epífisis está abierta. Si es imposible, probablemente estaría indicada la colocación de una prótesis de cabeza de radio en el adulto. La articulación radiocubital distal normal se puede tratar mediante una reducción cerrada e inmovilización en supinación. Si existe una gran inestabilidad, se puede colocar una aguja de K desde el cúbito hasta el radio inmediatamente proximal a la articulación radiocubital distal.

Fig. 14. Fisiopatología de la lesión de Essex-Lopresti. El radio se desplaza proximalmente con respecto al cúbito; esto provoca una rotura de la articulación radiocubital distal y de la membrana interósea y un desplazamiento proximal del radio respecto al cúbito que lleva a la cabeza del radio contra el cóndilo y produce la fractura.

COMPLICACIONES

Síndromes compartimentales y lesiones isquémicas

La incidencia puede llegar al 10%. Los tipos de lesión en los que se produce el síndrome compartimental más frecuentemente son:

• Las lesiones por aplastamiento o por explosión.
• Las lesiones tóxicas por mordedura de serpiente.
• Las isquémicas.
• Las lesiones hidroestáticas como las infiltraciones intravenosas.
• Los hematomas intramusculares.
• Fractura supracondílea del húmero en el niño.

Fig. 15. A, la incisión volar permite una descompresión completa de los compartimentos volares del antebrazo así como del nervio mediano desde el codo hasta la palma mientras que al mismo tiempo mantiene la cobertura del nervio mediano con tejido blando bien almohadillado a pesar del aumento de la inflamación. B, incisión dorsal mediante la cual se puede descomprimir el compartimento extensor y el almohadillado móvil.

Lesiones nerviosas

La incidencia varía. En las fracturas-luxaciones cerradas tratadas con placas está entre 0,7-10,2%. En las fracturas-luxaciones de Monteggia la incidencia es mayor, de 5 al 30%.

Las lesiones nerviosas pueden suceder en el momento de producirse la fractura-luxación, durante un síndrome compartimental no diagnosticada, como secuela de una fractura-luxación no reducida o en cualquier momento del tratamiento abierto o cerrado.

El nervio que se afecta más frecuentemente es el nervio radial inmediatamente proximal o a nivel del origen del nervio interóseo posterior. Esto se ve con más frecuencia en las fracturas-luxaciones de Monteggia.

El nervio interóseo anterior se puede lesionar durante la colocación de una placa en el abordaje anterior o durante la retracción del FLDG o del FPD, pues se encuentra entre ellos dos.

El nervio cubital se puede lesionar cuando pasa entre las dos porciones del músculo cubital anterior o puede quedar enganchado en la zona de fractura-luxación durante la lesión o durante la reducción.

La rama superficial del nervio radial se puede lesionar en el abordaje posterior.

Si la la lesión nerviosa se ha provocado con el tratamiento se ha de explorar, sino se ha de esperar un período de 12 semanas de observación.

Infección

La incidencia en las fracturas-luxaciones cerradas tratadas abiertamente varía del 1 al 5%. Si existe un proceso de alta energía puede aumentar a un 22%.

Consolidación viciosa

En los niños se acepta que 10º de angulación no habrá una limitación de la rotación, y hasta 20º pueden remodelar bien. En los adultos 20º ya existiría alteraciones en la rotación, pero con la filosofía de la reducción anatómica y la colocación de placas no existen tantos casos.

Consolidación cruzada o sinostosis

La sinostosis entre cúbito y radio es una complicación rara que comporta una pérdida de pronación y supinación completa. La lesión en que se puede dar con más frecuencia es en la fractura-luxación de Monteggia tipo IV. Los factores de riesgo para la sinostosis incluyen:

• El nivel de fractura-luxación (más riesgos los que se producen adyacentes).
• La gravedad del traumatisme.
• La presencia de politraumatismo o TCE.
• El método de tratamiento.

Pseudoartrosis

Diremos que una fractura-luxación presenta retraso de consolidación cuando no ha consolidado a los 6 meses y que presenta pseudoartrosis pasado este período sin consolidación.

Factores que predisponen a una fractura-luxación reciente a pseudoartrosis:

• Abierta.
• Conminución.
• Alteración del aporte sanguíneo.
• Infección.

Factores de tratamiento que predisponen:

• Reducción abierta inadecuada.
• Infección.
• Distracción.
• Inmovilización inadecuada.

En el tratamiento el aporte óseo es necesario.

Refractura del antebrazo

Los factores de riesgo para la refractura se da cuando:

• La fractura-luxación es de ambos huesos.
• Traumatismo de alta energía.
• No conseguir una buena compresión inicial.
• La utilización de placas rígidas.
• Presencia de radiotransparencia residual en el foco de fractura-luxación en el momento de retirar las placas.
• Retirada de placas antes de los 12 meses. Por eso se recomienda sólo retirar las placas si son dolorosas y no antes de los 18 meses después de la lesión.