-¿Cuáles son las características que más y menos le gustan del sistema sanitario español?
-Para mí lo más atractivo del sistema sanitario español es que la medicina de una cierta calidad está disponible para todos los
españoles; lo menos atractivo, al menos desde mi punto de vista, es el enorme poder del médico sobre el enfermo, que no tiene muchos recursos frente a la falta de responsabilidad profesional. Por otra parte, la influencia de Estados Unidos en el resto del mundo es tan significativa que ya no nos sorprende comprobar cómo se introducen en España cambios introducidos en Estados Unidos tan sólo uno o dos años antes. Por ejemplo, el estudio de los denominados outcomes, que se empieza a desarrollar en Europa, es un campo muy en boga en Estados Unidos (me pregunto por cuánto tiempo más).
-¿Qué repercusión tiene la Cirugía Ortopédica europea sobre la estadounidense?
-La Cirugía Ortopédica europea ejerce una influencia significativa sobre la americana. Dado que los sistemas judiciales europeos no presentan tantas disposiciones legales ni trabas para el inicio de nuevas terapéuticas como en Estados Unidos, muchas técnicas novedosas se desarrollan y popularizan en Europa antes de saltar el Atlántico. En el caso de mi subespecialidad, la cirugía de cadera, la osteotomía periacetabular, por ejemplo, fue desarrollada en Suiza y ahora se está haciendo muy popular en Estados Unidos.
Hace poco he oído que nos encontramos en un período de estancamiento de la Ortopedia americana, y realmente es posible que esto sea verdad y que los avances tecnológicos que estamos viendo sean simplemente eso, avances de aplicación tecnológica sin la aparición de nuevos conceptos. Estados Unidos es un país eminentemente pragmático que demanda resultados inmediatos siempre que sea posible y ello explica la popularidad de la artroplastia en comparación con intervenciones más conservadoras, pero con resultados menos espectaculares.
-¿Cómo está actualmente el tema de las reclamaciones judiciales por negligencia en Estados Unidos?
-En la Clínica Mayo vivimos un poco al margen de este problema, que ciertamente ha alcanzado proporciones epidémicas en el país. En nuestro centro la medicina y el cuidado de los enfermos son de primera calidad; los pacientes son conocedores de ello, de forma que las reclamaciones son muy infrecuentes. Otro factor a nuestro favor es que los enfermos y la población general saben que los médicos de la Clínica Mayo trabajan a sueldo fijo y por consiguiente no se hacen ricos. De esta forma los abogados no miran al médico de la Clínica Mayo como una atractiva fuente de ingresos, a diferencia de lo que ocurre con los médicos que se dedican a la práctica privada.
El problema de las reclamaciones judiciales está en parte relacionado con la filosofía altamente litigante de la sociedad americana, pero también se debe a la actitud comercial de muchos médicos. Está claro que la inmensa mayoría de las reclamaciones judiciales están relacionadas con una falta de comunicación entre el médico y el enfermo, y generalmente la causa de esta falta de comunicación es el poquísimo tiempo que los médicos dedican a los enfermos por visita médica, o al menos ésta es la percepción que tienen los enfermos.
-¿Cuáles han sido a su juicio los principales avances y retrocesos de la Cirugía Ortopédica en los últimos treinta años?
-Sin duda, los avances más importantes se han hecho en los terrenos del reemplazo articular y de la cirugía endoscópica. Sin embargo, estos avances, especialmente en el caso del reemplazo articular, han tenido lugar con sobresaltos y bastantes pasos atrás. La cirugía de revisión ha sufrido avances espectaculares, con pasos muy importantes en los últimos diez años. No debemos olvidar, no obstante, que las técnicas de revisión persiguen resolver un problema a cuya creación hemos contribuido nosotros de forma a veces decisiva.
-¿Cuáles son los aspectos en los que necesita avanzar la cirugía reconstructiva del adulto? ¿Piensa que en el futuro se encontrará un a alternativa a las actuales artroplastias de sustitución que sea más duradera?
-Probablemente, el primer aspecto y más importante es enseñar al número más grande posible de cirujanos a hacer las cosas bien. En la Clínica Mayo más de la mitad de nuestro tiempo se invierte en resolver problemas creados por otros; esto probablemente se deba a que somos un centro de referencia. Hay estudios de la percepción de resultados en el enfermo que muestran cómo un porcentaje significativo de intervenciones, cerca de la mitad, proporcionan un resultado desfavorable en alguna medida. Está demostrado que la frecuencia de resultados no satisfactorios está relacionada con el número de casos de la intervención de la que se trate que el cirujano y/o el hospital hagan al año. Así pues, el entrenamiento del cirujano es quizá el paso, el avance más importante, que necesitamos llevar a cabo en los próximos años.
El segundo avance necesario en nuestra especialidad debe ser la adecuada educación de la población. Existe una gran diferencia entre las expectativas del paciente ante la cirugía y los resultados que los cirujanos ortopédicos podemos proporcionar. Los distintos medios de comunicación, ayudados a veces por médicos sensacionalistas, han contribuido a crear expectativas no realistas de resultados irrealizables.
Por consiguiente, la educación tanto del cirujano como del paciente son los aspectos más importantes en los que necesita avanzar la cirugía reconstructiva del adulto. Poco a poco seguirán dándose asimismo pequeños avances técnicos, mezclados ciertamente con algún paso hacia atrás. Mi impresión, sin embargo, es que con el camino que llevamos estamos muy cerca de alcanzar el máximo que se puede conseguir con la tecnología disponible hoy. En el futuro la cirugía sustitutiva seguirá teniendo vigencia en pacientes de más de setenta y cinco u ochenta años, pero en la población más joven sin duda se aplicarán avances en el campo de la biología molecular y quizá de la ingeniería genética. Será mucho más importante prevenir que ejecutar la cirugía de sustitución articular.
-¿En qué parcelas de la Cirugia Ortopédica le recomendaría formarse especialmente a un residente en la actualidad?
-Creo que esto cambia de década en década y de país en país, dependiendo de las necesidades del "mercado". En este momento en Estados Unidos los especialistas más solicitados son los de hombro y columna. Sin embargo, la subespecialidad es de lo menos; si un especialista está bien formado, seguro que va a encontrar un trabajo en este país que le permitirá vivir confortablemente, aunque no hacerse enormemente rico como sucedía hace veinte o veinticinco años. La época de las "vacas gorda" se ha terminado en Estados Unidos.
Para la mayoría de cirujanos ortopédicos españoles a lo largo de nuestra vida profesional el pertenecer a la SECOT ha sido una ayuda y guía constante. Su misión es fomentar el desarrollo de la especialidad estimulando y contribuyendo a su enseñanza e investigación, así como facilitar y promocionar la labor de los profesionales que la ejercen.
Miguel Cabanela no necesita ser presentado. Cirujano ortopédico español afincado en Rochester, Minnesota, es actualmente jefe de la División de Cirugía Reconstructiva del Adulto de la Clínica Mayo y profesor de Ortopedia en la Facultad de Medicina de la Clínica Mayo.